Manie

Praat met elkaar!

Pinel bezocht elke patiënt, vaak meerdere keren per dag, en maakte zorgvuldig aantekeningen. Hij voerde gesprekken met zijn patiënten en schreef gedetailleerde casussen. In zijn boek ‘Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale, ou la manie,’ uit 1801, zet hij zijn psychologisch georiënteerde benadering uiteen. Het boek werd al snel in het Engels vertaald door D. D. Davis als een ‘Treatise on Insanity’ in 1806. Het had een enorme invloed of zowel Franse als Engels-Amerikaanse psychiaters in de negentiende eeuw.

Het lijkt erop dat de artsen van die tijd opnieuw moesten leren praten met de hulpvrager. Door met elkaar in gesprek te gaan, kunnen de klachten verminderen en een genezingsproces in gang worden gezet. In de gesprekstherapie komt de arts-patiëntrelatie tot volle ontplooiing.

Werkelijkheid

In het geval van geesteszieken stelt die relatie bijzondere eisen. Arts en patiënt staan elk in hun eigen realiteit. Laatstgenoemde verkeert in een waan, en gelooft rotsvast in de waarachtigheid ervan, terwijl de waan voor de arts juist een symptoom en een kenmerk van de waanzin is. Om van de waanzin te genezen, dient de waan te verdwijnen. Daar hij of zij niet op de zieke moet rekenen om de waarheid van de schijn te onderscheiden, moet de arts dat zelf doen.

Om daar niet in te verdwalen is het heel nuttig dat de hulpverlener kan terugvallen op een netwerk van andere hulpverleners, zodat onder de vorm van vergaderingen of gesprekken aan gevalsbespreking kan worden gedaan. Zelf doe ik al meer dan twintig jaar mee aan intervisievergaderingen, een keer per maand, waar we de gelegenheid hebben van elkaar te leren.

Dit is van groot nut gebleken met name in de omgang met drugsverslaafden, van wie ik een groot aantal heb verzorgd. De vraag is open of we verslaving als een waan moeten beschouwen, en of het met andere woorden een geestesziekte is. Daar is het laatste woord niet over gezegd. Het Frans is daar nogal radicaal in. Verslaving wordt toxicomanie genoemd. Het is dus een manie.

Vertegenwoordiger

In de omgang met de waan is de zorgverlener de vertegenwoordiger van de ‘normale’ alledaagse realiteit. De verhouding tussen de twee is er een van schijnbare gelijkheid, terwijl er tussen beiden een diepe kloof gaapt. Het mag er gemeenzaam aan toegaan, het is toch de arts die het gezag, de kennis en de macht heeft. Van hem of haar mag verwacht worden daar er oordeelkundig en deskundig mee omgesprongen wordt.

De hulpvrager en de hulpverlener moeten elkaar ontsluieren en onthullen tijdens het verloop van de wisselwerking. De hulpvrager draagt een geheim mee dat hij aan de arts zal voorleggen. Deze laatste moet dat geleidelijk ontrafelen en dat duurt langer naarmate de situatie complexer is. De patiënt daarentegen moet proberen de kennis van de arts te ontcijferen. Deze loopt ook met een geheim rond dat blootgewoeld moet worden.

De verhouding tussen hulpverlener en hulpvrager is er een van geven en nemen, en je kunt het zien als een transactie waarbij geheime kennis wordt uitgewisseld.

Ontketend

Wie bevrijdde de waanzinnigen?

Het lijdt geen twijfel dat Philippe Pinel het echtpaar Pussin altijd waardeerde, en zijn schatplichtigheid aan hun ervaringspraktijk niet onder stoelen of banken stak. Toch heeft de reputatie van Pinel die van Pussin van bij het begin overvleugeld. Komt dat omdat de ene arts was en de andere niet? Er zijn natuurlijk veel meer artsen dan er directeurs psychiatrische ziekenhuispaviljoenen zijn.  We staan bij de wieg van een stormachtige ontwikkeling in onze medische kennis.

Einde achttiende eeuw staat de hele geneeskunde op het punt een universitaire wetenschap te worden. Drie kennisgebieden die tot dan toe redelijk onafhankelijk van elkaar hebben gestaan, namelijk de geneeskunde, de heelkunde en de verloskunde, komen samen in een enkel vak.

Médecine, chirurgie et accouchement

Ik behoor nog tot een van de laatste promotiejaren die afstudeerden met precies die titel van doctor in de geneeskunde, de heelkunde en de verloskunde.

De titel is in 1983 afgeschaft. Nadie heetten de afgestudeerde geneeskundestudenten ‘arts,’ en nu meer recent is dat master in de geneeskunde geworden, terwijl heelkunde en verloskunde onvermeld blijven. Persoonlijk kan ik me nog wel in verkneukelen dat een titel toch iets is wat je houdt je hele leven, en dat ik straks tot het laatste vierkant behoor van een uitstervende titulatuur,  als ik lang genoeg leef natuurlijk, omringd door mensen die daar absoluut niet wakker van liggen.

Op een of  andere manier is de legende ontstaan dat Pinel in zijn eentje de zieken van hun ketenen bevrijdde. Het verhaal is een eigen leven gaan leiden in allerlei schilderen, etsen en tekeningen. Het was een pakkend en veelzeggend tafereel dat gretige aftrek vond bij kopers van prenten. In die tijd had je natuurlijk wel een andere beeldcultuur dan nu. De tijdgeest was na de Franse revolutie bezig met bevrijding van knechting en slavernij in naam van de menselijke rede.

Prentenkabinet

De beeldindustrie droeg haar steentje bij.

We zien Pinel dus vastgelegd in schilderijen en tekeningen terwijl hij de kluisters en ketenen van de ongelukkigen slaakt. De historische werkelijkheid is anders, als we Wikipedia mogen geloven. Pinel stond ketening oogluikend toe, wanneer andere middelen faalden. Het was Pussin die in Bicêtre (in 1797) de ijzeren handboeien verving door dwangbuizen in stof, in de tijd dat Pinel al naar het Salpêtrière verkast was, waar Pussin hem zo volgen, op aanvraag van Pinel, maar dat was drie jaar later. We weten intussen dat de Italiaan Vincenzo Chiarugi al voor Pinel geesteszieken van hun ketenen verloste.

Hoe dan ook mogen we Pinel en Pussin tesamen dankbaar zijn voor een geest van verlichting in de geneeskunde, en dan met name voor geesteszieke patiënten. Pinel maakte een einde aan het aderlaten, purgeren en blaartrekken. Hij ruilde de methoden in voor therapie die contact en observatie van patiënten centraal stelt. De arts-patiëntrelatie is geboren, of herboren.

We zien die relatie al opduiken bij Hippocrates en de Arabische geneesheren van de middeleeuwen, maar ergens onderweg is dat aspect ondergesneeuwd geraakt.

Pinel en Pussin

We kunnen veel leren uit de praktijk.

Het einde van de achttiende eeuw brengt een verbetering in het lot van ernstig geesteszieken die tot dan veelal werden opgesloten of vastgeketend, geslagen en mishandeld. De geesteszieke wordt een patiënt, en de waanzin gaat tot het domein van de geneeskunde behoren. De persoon van de mens met een geestesstoornis komt stilaan in beeld.

Een van de grondleggers van de moderne psychiatrie is Philippe Pinel (Saint-Paul-Cap-de-Joux in de Tarn, 20 april 1745 – Parijs, 25 oktober 1826.)  Als jonge arts raakt hij geïnteresseerd in de studie van geestesziekten, naar aanleiding van een persoonlijke ervaring. Een vriend die leed aan een vorm van ‘nerveuze melancholie’ werd manisch en pleegde zelfmoord.

Pinel beschouwde dit als een onnodige tragedie, die te vermijden zou zijn als er een adequate behandeling was geweest. Het geval bleef hem achtervolgen, en hij zocht werk in een sanatorium voor geestesziekten in Parijs. Hij maakte nauwgezette aantekeningen, en verwerkte die tot gevalsbesprekingen.

Casus

Gaandeweg ontwikkelde hij zo zijn ideeën over de aard en behandeling van geestelijke aandoeningen. Pinel geloofde dat medische kennis af te leiden is uit de klinische ervaring van degenen die voor hen zorgen. De oude Griek Hippocrates was zijn voorbeeld.

Hij heeft veel te danken, en hij erkent dat ook, aan Jean-Baptiste Pussin (1746–1811,) de intendant van de afdeling geesteszieken van het toenmalige Bicêtre ziekenhuis in Parijs. Samen met zijn echtgenote Marguerite was hij een pionier in de vermenselijking van de behandeling van geesteszieken. Pinel kon veel van hem, en trouwens ook van haar opsteken.

Pinel bewonderde Marguerite Pussin, zoals die omging met een man wiens leven in gevaar was door zijn voedselfobie, in de waan dat hij niet mocht eten. “Onbevreesd huppelt en danst ze om hem heen, maakt grappen en kwinkslagen, tot zij een glimlach op zijn gezicht weet te toveren, en met een enigszins opgelucht gemoed aanvaardt hij voedsel van haar.”

Gesprekstherapie

Hij vertelt hoe Jean-Baptiste een andere man op zijn kamer gaat bezoeken, nadat hij beterschap heeft gemerkt, in de hoop daarvan gebruik te maken om genezing van de waandenkbeelden te bekomen. Het ging om een man die dacht dat hij koning was. Door een normaal menselijk gesprek aan te gaan over koetjes en kalfjes ontstond de gelegenheid om ook meer gevoelige onderwerpen aan te kaarten, en stilaan aan te tonen dat het om waan en niet om werkelijkheid gaat.

Meneer en mevrouw Pussin zijn geen artsen. Het mooie is dat Pinel, als arts, hen waardeert en observeert, in de hoop er iets van op te steken. Ik ken wel een paar artsen aan wie ik deze bereidheid om van leken te leren zou toewensen. Aangezien de opvang van ernstig geesteszieken heden ten dage een multidisciplinaire aangelegenheid is geworden, hebben we af en toe de gelegenheid onze indrukken aan die van andere hulpverleners uit verschillende disciplines te toetsen.

Dit is voor de arts zeer verrijkend en het komt de therapie ten goede als de verschillende hulpverleners elkaar begrijpen en aan een gemeenschappelijk doel werken. Doorgaans is dat het vergroten van de autonomie en het verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënt.

In naam van de Rede

De krochten van de menselijke ziel.

In de lente van 1784 geniet de markies de Puységur, een Franse artilleriekolonel en grootgrondbezitter, van de landelijke rust op zijn landgoed te Busancy, in de buurt van Soissons, wanneer hij bij het ziekbed van de zoon van de rentmeester wordt geroepen, die aan een longontsteking lijdt.

Puységur, een enthousiast adept van de nieuwe geneeskunde van Mesmer, probeert de jonge zieke te magnetiseren, maar het loopt uit de hand. In plaats van stuipen te vertonen, zoals de leer van Mesmer voorziet, vervalt Victor in een ander bewustzijnsniveau, die bij het begin op een schijndood lijkt en de vervolgens aanleiding geeft tot merkwaardige vermogens van zelfdiagnose en buitenzintuiglijke perceptie

Polemiek

De ontdekking van deze bewustzijnstoestand, die de markies ‘kunstmatig slaapwandelen’ noemt, in het Frans "somnambulisme artificiel", of ook "somnambulisme magnétique", ontketent het volgende jaar in Frankrijk en zelfs Europawijd een eindeloze pennentwist, die de hele negentiende eeuw zal aanhouden. Het idee van een andere bewustzijnstoestand geeft een schokeffect, want het vloekt met het beeld dat de mens tijdens het tijdperk van de Verlichting van zichzelf geschapen heeft, op basis van een verheven idee van de nuchtere menselijke rede.

De bevreemdende psychische verschijnselen die met het magnetisch somnambulisme gepaard gaan, roepen heel wat vragen op. Zijn ze wel correct waargenomen en beschreven? Hebben we hier te maken met bovennatuurlijke verschijnselen, of met ongekende psychische krachten die in elk van ons schuilen? Dienen deze verschijnselen in een verbrede opvatting van de rede worden ingeschreven, of zijn ze in naam van de rationaliteit juist te verwerpen en naar het rijk van de fabels en het bijgeloof te verwijzen?

Verlichting

Puységur zelf antwoordt op deze vragen zoals het een zoon van de Verlichting betaamt in het Frankrijk van de encyclopedisten. Hij heeft Jean-Jacques Rousseau gelezen (Genève, 28 juni 1712 - Ermenonville, 2 juli 1778.) Ja zegt Puységur, de verschijnselen zijn wel degelijk behoorlijk waargenomen en gedocumenteerd.  En neen, er zijn geen bovennatuurlijke krachten aan het werk, maar ongekende natuurlijke vermogens die in de menselijke ziel sluimeren.

Ze vormen een uitdaging voor de menselijke rede en dienen met de gepaste wetenschappelijke methoden te worden onderzocht.

Wat er verder nog van bij blijft is dat voor Puységur, net zoals bij Mesmer de zieke en niet de ziekte centraal staat. Daarmee zijn ze ver vooruit op onze moderne inzichten. De gevestigde geneeskunde heeft deze inzichten niet zomaar klakkeloos aanvaard, en dat ging met de nodige controverse gepaard. Er is met de tijd meer aandacht gekomen voor de persoonlijkheid van de hulpvrager gekomen, maar er zijn natuurlijk nog veel artsen, zeker bij de specialisten met veel technische kennis maar niet zoveel communicatieve vaardigheden, die het daar moeilijk mee hebben.

Bron : http://www.metapsychique.org/Puysegur-et-le-somnambulisme.html

Mesmer

We vertalen vandaag vrij uit de Franse wikipedia.

Een therapeutische relatie is het geheel van uitwisselingen tussen twee personen in het kader van professionele zorg ten behoeve van een van beiden, hetzij gezien als aanvulling op andere therapeutische handelingen, zoals het medisch voorschrift, hetzij gezien als waarde op zich, als een geprivilegieerde verhouding, die het draagvlak voor de therapeutische werkzaamheden vormt.

Het begrip therapeutische relatie verwijst naar de relationele dimensie van de zorgverstrekking, en kan dus op verschillende manieren benaderd worden. Je kunt de arts-patiëntrelatie bijvoorbeeld zien als een relationele ondersteuning van het geheel van medische en paramedische zorgen, met de bedoeling de samenwerking met de patiënt te bevorderen, die immers cruciaal is voor het welslagen van de behandeling, om even of die biologisch dan wel heelkundig van aard is, dan wel in het kader van een revalidatieproces plaatsgrijpt.

Deontologie

De kwaliteit van de therapeutische relatie is niet alleen van belang voor het bereiken van therapeutisch succes, maar is ook onderworpen aan belangrijke ethische vereisten, die terug te vinden zijn in de deontologische codes van hulpverleners in het algemeen en artsen in het bijzonder. Die zijn van des te groter belang naarmate er een machtsverhouding bestaat tussen arts en patiënt. Om dat onevenwicht te herstellen is er een bijzondere ingesteldheid bij de arts vereist, die maakt dat hij van zijn positie geen misbruik maakt.

Een andere opvatting houdt er een nauwer omschreven definitie van de therapeutische relatie op na, en ziet die als een verbond, een therapeutische alliantie, die op zich het hoofdbestanddeel van de zorg uitmaakt, en centraal staat in het therapeutisch handelen. Dat is het geval in de psychotherapie en ook in de psychoanalyse voor zover de psychoanalist de analytische arbeid ziet als een bijdrage tot een zorgsituatie.

Dit wijst er al op dat de opvattingen rond de therapeutische relatie een bijzonder karakter krijgen wanneer het gaat over de behandeling van geestelijk lijden.

Geschiedkundig

Reeds ten tijde van Hippocrates wordt de menselijke relatie als zorgfactor erkend. Op het einde van de achttiende eeuw komt een stroomversnelling op gang.  Mesmer, met zijn zogeheten dierlijk magnetisme, (magnétisme animal) werpt een nieuw licht op de verhouding tussen de persoon van de gemagnetiseerde en de magnetiseur.

Franz Anton Mesmer (Iznang, 23 mei 1734 – Meersburg, 5 maart 1815) was een Duits arts en astroloog. Hij ontdekte wat hij het dierlijk magnetisme noemde en waarnaar later vaak gerefereerd werd als mesmerisme. De ontwikkeling van Mesmers ideeën en praktijken leidde James Braid (1795-1860) tot de ontwikkeling van hypnose in 1842.

Omtrent deze Mesmer ontdekten we terloops nog volgende leuke anekdote. Na zijn promotie huwde hij een welgestelde weduwe en installeerde zich als arts in Wenen. Hij betrok een riante woning en wierp zich op als mecenas. Toen de opvoering van de eerste opera Bastien und Bastienne van de toen twaalfjarige Wolfgang Amadeus Mozart werd verboden, bood Mesmer zijn eigen tuin aan voor de productie. Mozart zou de naam van Mesmer later vereeuwigen in de opera Così fan tutte.