Dagboek Juli 2015

31. jul, 2015

Uitsmijter

We gaan er even tussen uit.

Het is onze laatste bijdrage voor het dagboek van de maand juli. In augustus zijn we met vakantie en zal er geen dagboek zijn. Rest ons het thema te besluiten, al is de stof niet uitgeput. Ik heb het gevoel dat ik omtrent de arts-patiëntrelatie nog een tijdje door zou kunnen gaan. Zo had ik graag nog eens mijn ideeën omtrent het paternalisme uiteengezet.

De verhouding van arts tot patiënt leent zich heel goed voor een paternalistische opstelling. Niet dat dit fout is op zich, maar het kan tot excessen leiden, en moet in toom worden gehouden. Paternalistisch wil zeggen ‘vaderlijk.’ De hulpverlener stelt zich als een vader op, met genegenheid en bekommernis, maar ook met een zeker gezag en een zeker overwicht, wat gemakkelijk uit balans geraken, omdat machtsuitoefening grenst aan geweldpleging.

De doelstelling moet altijd zijn de hulpvrager in staat te stellen meer keuzen te kunnen maken. Dat is het kernpunt van de emanciperende roeping van de hulpverlener.

Ontvoogding

Om een juiste keuze te kunnen treffen, heb je de juiste informatie nodig, en moet je ook van jezelf het gevoel hebben dat je keuzes mag, moet en kunt maken. Ik mag hopen dat dit het geval is voor alle lezers, maar het is zeker niet het geval voor alle hulpvragers. Het vervelende van veel ziektekwalen is juist dat ze het aantal keuzes beperken en de actieradius intomen.

Wanneer voldoende informatie is verstrekt, moet de hulpverlener bereid zijn, de hulpvrager het moment te gunnen waarop die zijn keuze kan en mag maken. Dan moet je niet gelijk van je overwicht als arts gebruik maken, om die keuze in de plaats van de hulpvrager te treffen, want als je dat doet, dan vergroot het keuzeveld van de cliënt niet, maar verkleint het juist.

Dat is de valstrik van het paternalisme, een attitude die ook verstikkend kan werken als we niet uitkijken. Het is in een notendop de paradox die ik had willen uitwerken. Misschien moet ik daar eens een apart thema van maken, want er is heel veel over te zeggen.

Gezag

Wat ook meer aan bod had moeten komen en enigszins in verband ermee is de derde partij die mee aan de hulpverleningstafel zit, en dat is de buitenwereld: de overheid, de ziekteverzekering, het gerecht.

De overheid stelt allerlei wetten, en financiert de gezondheidszorg in grote mate. Een aantal beslissingen die de arts kan nemen, heeft grote financiële gevolgen, onder de vorm van werkonbekwaamheid en dure behandelingen. Van de arts wordt terecht verwacht dat hij verantwoord omspring met zijn macht, niet alleen en opzicht van de patiënt maar ook ten opzichte van de belasting- en premiebetaler.

Deze dubbele verplichting kan in botsing komen met de wensen van de patiënt, wie je niet kwalijk kunt nemen dat hij of zij de beste zorg wilt, zonder beperkingen. Wat mensen willen hangt af van het voor- en nadeel dat zij erin ontwaren, en dat is niet altijd realistisch. Er bestaan heel wat misvattingen, met name over het nut van technisch onderzoek in de geneeskunde en met name bloedtesten. De mening van de arts kan in dit spanningsveld in botsing komen met de verwachtingen van de patiënt.

Slotsom

We hebben in ons vak dikwijls te maken, met lijden en verdriet, pijn en lijden, verlies en achteruitgang, angst en onbehagen. Het gevaar ligt altijd op de loer, dat we op de wind van de tegenoverdracht, triestige zeeën bevaren. We moeten immers een eindje mee optrekken met mensen die het moeilijk hebben. We hebben niet de therapeutische middelen om van iedereen een vrolijke frans kan maken. Het lukt niet eens altijd het lijden te verlichten of een noodlottige afloop af te wenden. We hebben onze goede en onze kwade dagen.

De behandeling  stoot altijd op de grenzen van het mogelijke. Die zijn dikwijls zeer beperkt. Sommige mensen zijn niet te helpen, of willen zich niet laten helpen, wat je ook probeert. Dat geeft een gevoel van teleurstelling dat de tegenoverdracht bewust of onbewust zal kleuren.

Ik heb het hier over chronische patiënten, die je soms jaren volgt en met wie je een band hebt.

Maar goed, we gaan het hier bij laten en wensen iedereen nog een prettige augustusmaand toe.

30. jul, 2015

Desalniettemin

Twintig jaar later.

De reden dat ik aan een intervisiegroep ben gaan deelnemen, nu zowat twintig jaar geleden, is dat ik, vaststelde dat er een probleem was met afhankelijkheid in de praktijk die ik net had overgenomen. Ik merkte dat er in het centrum van Brussel veel middelengebruikers rondliepen en dat wat we hen te bieden hadden, te wensen overliet.

Na twee decennia deze dubbele ervaring te hebben gehad, namelijk voor een groot aantal verslaafde patiënten te hebben gezorgd, en al die tijd de maandelijkse intervisie bij te wonen, moet ik zeggen dat ik er niet alleen een betere hulpverlener door werd, ten minste dat mag ik hopen, maar ook dat het me als mens verdiept en emotioneel verrijkt heeft.

Ik heb veel geleerd van de collega’s en ik moet hen daar uitdrukkelijk voor danken, maar meer nog van de hulpvragers zelf, aan wie ik minstens evenveel dank verschuldigd ben.

Hetzelfde maar anders

De arts-patiëntrelatie is in wezen niet verschillend in de omgang met middelengebruikers, in vergelijking met niet-verslaafde patiënten. Dat is wat ik altijd heb beweerd, maar het is een ideaalbeeld. In de realiteit is er met de therapeutische relatie in dit veld iets merkwaardigs aan de hand.

Meer dan in elk ander veld van de hulpverlening is het een driehoeksrelatie. Er zit een derde partij mee aan tafel, onzichtbaar maar altijd aanwezig, en dat is de overheid, die ook alleen maar de spreekbuis is van een samenleving die evolueert, hopelijk in gunstige  richting.

We hebben het over problemen met illegale middelen die hier gebruikt worden. Ze zijn buiten de wet gesteld. Ze kunnen door de arts voorgeschreven en door de apotheker verstrekt worden, maar dat is aan regels en beperkingen geboden.

Wanneer de arts verdovende middelen voorschrijft aan deze mensen overtreedt hij de wet die we sinds de jaren twintig kennen. In België wordt de drugsproblematiek in hoofdzaak geregeld door de wet van 24 februari 1921 betreffende het verhandelen van verdovende middelen die in 1975 en 2003 ingrijpend hervormd is.

Intieme sfeer

Nu is er een wet die dat beter regelt, maar bij de aanvang in de jaren negentig was methadonverstrekking volstrekt onwettig.

Ik kan me nog van de jaren tachtig herinneren dat er inderdaad een aantal artsen de nor is ingedraaid wegens methadonverstrekking. Het was destijds dus wel een beetje eng. Het was een achterliggende reden om naar de intervisie te gaan, want het gaf een zekere bescherming tegen de bemoeienissen van de overheid die bij monde van de orde van geneesheren en de provinciale geneeskundige commissie, een orgaan dat afhangt van het ministerie van volksgezondheid, verschillende keren heeft gepoogd me te beteugelen en bestraffen.

Ik ben het meer dan eens moeten gaan uitleggen, voor de vierschaar, en op zo een scharniermomenten was het wel goed dat er een intervisiegroep was, en nog altijd is. Lotgenotencontact zeg maar, maar dan onder hulpverleners. Daar zijn er nog een paar bij van de beginperiode en daar heb ik dan toch een bepaalde band mee. We kennen elkaar en er heerst een sfeer van een vertrouwelijkheid. Confrère et néanmoins mon ami.  « Collega en desalniettemin een vriend. »

Hoofdzakelijk zijn het artsen maar de vergadering is multidisciplinair opgevat, en er komen een paar niet-artsen, wat het gespreksveld alleen maar verruimt in een gunstige zin.

29. jul, 2015

Intervisie

Bewust of onbewust, al om het even.

Wat we omtrent overdracht en tegenoverdracht van Freud hebben geleerd, is niet alleen van toepassing in de psychotherapie, maar ook in heel andere omstandigheden, bijvoorbeeld als je moet leiding geven in een organisatie, of als leraar in het onderwijs ten opzichte van de leerlingen. Een gezaghebbende positie bekleden brengt een verhoogde verantwoordelijkheid mee.

In omstandigheden waar de ene meer macht heeft dan de andere, moet degene met meer macht heel goed nadenken hoe die macht ingezet wordt.  Gaat het altijd en alleen om het heil en het welzijn van de patiënt, of gaat het ook om onze eigen ingesteldheden? Onze stokpaardjes? Voorkeuren die we hebben en die we zo evident vinden, dat we ze niet meer opmerken? Daar liggen de addertjes onder het gras.

Omzetting

Het onbewuste zit vaak in de evidentie verscholen. Daar zit de angel. Wij zien het niet, of niet meer, en juist daarom is het onbewust. We zijn verplicht om een stukje van dat onbewuste bewust te maken hetzij in de therapeutische arbeid, hetzij in de intervisie. Daar inzicht in krijgen werkt emanciperend en bevrijdend en daar is het hem om te doen. Dat is mijn ideaalbeeld van hoe het zou moeten zijn.

In de dagelijkse realiteit probeer je dat waar te maken, maar dat lukt niet altijd. Het loopt niet altijd op rolletjes in menig patiënten-leven. Er kunnen allerlei redenen zijn waarom we ons over dit of dag geval lopen op te winden.

Om die tegenoverdracht in de gaten te houden, en dat is deelnemen aan een intervisiegroep waar onderling ervaring uitgedeeld wordt. Ik heb dat al beschreven – maar ik weet niet meer wanneer – hoe dat in zijn werk gaat, zo een intervisie. We zitten gewoon in een kring om de tafel en er zit een psychologe bij. Meestal bespreken we een casus of twee per avond. Daar mag dan iedereen zijn mening over zeggen.

Betrokken

Zo twee uurtjes per maand op een collegiale manier van mening wisselen, is meegenomen om in geestelijke conditie te blijven en in geval van oplopende moeilijkheden ook een uitlaatklep te vinden.

De tegenoverdracht houdt ook betrokkenheid in en dat gaat niet zonder hechtingsgevoelens, wat bijvoorbeeld pijnlijk tastbaar kan worden, als het niet goed met iemand gaat, of in het extreme geval dat een hulpvrager zelfmoord heeft gepleegd. Om een van de moeilijkste ervaringen te noemen. Het toont in het extreme aan dat de tegenoverdracht niet vrijblijvend is maar naast deskundigheid ook emotioneel engagement vraagt.

Er kunnen allerlei redenen zijn waarom een therapeutische relatie tot een einde komt. Overlijden is wellicht de meest abrupte, maar er kunnen andere redenen zijn. Genezing is de meest gunstige. Ik denk dat ik dat al uiteengezet heb in mijn bijdragen omtrent de zorg voor middelengebruikers elders op de website. Of ook in het Engels en Frans trouwens.

Ik heb heel veel geleerd van de middelengebruikers wat de tegenoverdracht betreft,  en ik zal het daar wellicht morgen nog over hebben.

28. jul, 2015

Herbeleving

Je moet er nog eens doorheen.

In de psychoanalyse biedt de overdracht de gelegenheid vastgeroeste patronen, afkomstig van een belangrijke maar verstoorde relatie uit het verleden, opnieuw tegen het licht te houden, en als het ware een tweede kans te bieden, om zodoende alsnog tot emotionele verwerking te komen. We kunnen pas aan de wurggreep van het verleden ontkomen, als we de draad weer opnemen waar hij ooit is losgelaten, en het werk dat toen is blijven liggen, door toedoen van dissociatie en verdringing, alsnog door middel van psychotherapeutische arbeid af te maken.

Het leidt ertoe dat de analysant al deze emoties opnieuw moet doormaken, maar deze keer binnen de geborgenheid van de therapeutische alliantie. Het trauma uit het verleden kan niet langer uit het geheugen verbannen blijven, maar treedt aan het daglicht. Erkenning leidt tot aanvaarding. Daardoor verliezen de pijnlijke herinneringen stilaan hun kracht en kan het natuurlijke herstelproces de klus afmaken.

Verbreding

Tot zover de klassieke lezing van hoe Freud dat zag. Vandaag kunnen we dat ook breder zien, en gebruiken. In tegenstelling met het Wikipedia-artikel omtrent overdracht dat ik hier geraadpleegd heb, gebruik ik de term overdracht hier ook in de ruime zin voor het onoverzichtelijke geheel van alle emotionele reacties van de patiënt ten opzichte van de arts.

Daarin kunnen we patronen onderscheiden en die kunnen ons verder brengen. Sommige reflexen kunnen ook stokken in de wielen steken, en dat blijven ze doen, tot de analyse klaarheid brengt over wat er precies aan de hand is. Dat loopt meestal net van een leien dakje en er kunnen allerlei vormen van weerstand optreden.

Voor de arts in de dagelijkse eerstelijns gezondheidszorgpraktijk gaat het lang niet altijd om het verwerken van trauma’s uit het verleden. De overdracht is belangrijk als motor van het therapeutische plan de campagne. We hoeven niet altijd te weten wat er precies aan de hand is, om de kracht ervan te gebruiken, of te ervaren dat er een stoorzender is.

Tegenoverdracht

We moeten er ons van bewust zijn dat niemand van ons emotioneel neutraal is. We zijn geen onbeschreven blad maar behept met allerlei reflexen en reactiepatronen.

Zo ook moet de arts zich wel degelijk bewust zijn van wat hem drijft, en wat hij of zij uitstraalt. Net zoals de overdracht is ook de tegenoverdracht niet puur rationeel te verklaren, maar komt er altijd een heleboel gevoelens bij kijken, waar je niet om heen kunt. Sommige daarvan zijn diepgeworteld en gaan ver terug, en dat zijn misschien de meest interessante om te analyseren, maar het kan bij wijze van boutade ook ervan afhangen wat je voor ontbijt hebt gegeten om de tegenoverdracht bij te kleuren.

Ook dat is iets waar we ons beter bewust zouden moeten van zijn. Er zijn de algemene gevoelens die je doorgaans voor alle patiënten koestert, in een sfeer van zorgzaamheid en betrokkenheid, maar dat kan soms ook gaan naar missionarisgedrag of wat Balint de apostolische zending noemt. Gedreven door de wens om ten allen prijze een genezing te bewerkstelligen wordt de patiënt op het sleeptouw genomen.

Er zijn ook de bijzondere gevoelens die per persoon verschillend zijn. De ene roept bij de ander bewuste of onbewuste associaties op. Reactiepatronen uit het verleden kunnen dat soms verklaren. Dat hoeft niet perse altijd de peuterjaren te betreffen, zoals bij Freud en het hoeft niet altijd in seksuele termen verklaard te worden, iets waar de oude Sigmund bijzonder graag deed.

Ook in het omgaan met meer recente traumatische ervaringen gaat de werkwijze op,

De nalatenschap van Freud is overal te bespeuren, en lang niet alleen te beperken tot het trouw toepassen van al zijn principes terzelfdertijd in de klassieke psychoanalyse.

28. jul, 2015

Actie en reactie

Aanvankelijk zag Freud de overdracht als een probleem

Eerst dacht hij te maken te hebben met een ongewenste struikelblok die de vooruitgang van de therapie belemmerde, maar al snel kwam hij tot de slotsom dat alles wat de patiënt doet en zegt  iets betekent, dat van belang kan zijn bij de behandeling. De emotionele krachten die onder de overdracht schuilen kunnen zich dientengevolge ontpoppen tot de hefboom die nodig is om de kwaal, of de klacht uit haar hengsels te lichten.

In plaats van een obstakel is de overdracht een instrument gebleken, dat zich laat gebruiken, en zelfs aanmoedigen, omdat het therapeutisch materiaal aanbrengt, dat van aard is om tot een dieper inzicht te komen. Freud leerde dan ook de overdracht te gebruiken in de therapie, en hij stimuleerde het verschijnsel zelfs.

Bespreking

Door daar vervolgens aandacht aan te besteden en samen met de cliënten hun overdrachtsreacties in perspectief te stellen, kwamen ze snel tot inzichten die ze anders wellicht niet hadden verworven. Neem nu het voorbeeld van een cliënt die boos wordt omdat hij het gevoel heeft dat dat zijn therapeut te weinig voor hem doet. Het komt tot een woordenwisseling, waarbij de cliënt verklaart te willen stoppen met de therapie.

De therapeut zou dan mee kunnen gaan in de escalatie, en antwoorden met “zoek het maar uit, en neem een andere therapeut,” maar hij zou ook kunnen proberen uit het kader te treden, om vragen stellen zoals: “voel jij dat wel vaker, dat andere mensen te weinig voor je doen?” “Is er in het verleden iets gebeurt waaruit blijkt dat iemand je in de steek heeft gelaten?” “Hoe ga je met je eigen agressie om, wanneer jij je teleurgesteld voelt?” “Heb je de neiging om weg te lopen als je krijgt wat je niet wilt?”

Het zal vaak blijken dat gevoelens die tijdens de therapie opduiken en die op een actief overdracht-proces wijzen een voorbeeld vormen van hoe de cliënt in het leven staat en welke gevoelens zijn grondhouding overheersen.

Arbeid

De bedoeling is natuurlijk niet aan te tonen dat hij of zij daarbij ongelijk heeft, maar wel tot bewustwording te komen van een aantal reflexen en kant-en-klare reacties die we hebben. Het resultaat komt niet zonder een zekere hoeveelheid therapeutische arbeid. Je kunt dat niet in een paar zinnen samenvatten.

De analyse van de overdracht hinkt natuurlijk altijd op de feiten achter. Eerst komen de gevoelsmatige uitbarstingen, en het analyseren kan noodzakelijkerwijze pas post factum plaatsgrijpen. Er is geen manier om de emotionele uitbarstingen te ontlopen. Dat zou ook niet nuttig en zelfs contraproductief blijken.

Het gaat bij de therapie niet om het aanleren van cognitieve begrippen maar om het doormaken van een emotioneel proces. Dankzij het spel van overdracht en tegenoverdracht mogen we hopen dat dit proces dat in het heden plaatsgrijpt, in het kader van de therapeutische setting, op een of  andere manier een corrigerende werking vertoont, die scheefgegroeide verhoudingen uit het verleden weer recht kan trekken.

Het kan zijn dat het er soms heftig aan toegaat, soms zo erg dat het de verderzetting van de therapie in gevaar brengt, zeker in de beginfase, wanneer er nog geen wederzijds vertrouwen is, om het gebeurde te analyseren en in de juiste context te plaatsen.