Aftasten

Menselijke relaties lukken pas echt als er sprake is van wederkerigheid, op basis van gelijkwaardigheid.

Dat geldt ook voor de therapeutische relatie. Gelijkwaardigheid in weerwil van de ongelijkheid. Dat is de hele uitdaging, ervoor te zorgen dat er ondanks het fundamentele onevenwicht tussen beide partners in de therapeutische relatie toch een toestand ontstaat van gelijk oversteken, in wederzijds respect, met waardering van beide kanten.

Emancipatie

Het paternalisme is pas gerechtvaardigd als er een geleidelijke overdracht van kennis en dientengevolge machtsmiddelen plaats grijpt, van degene die ze heeft, naar degene die ze krijgt. Hulpverlenen in emanciperende zin komt er op neer dat je er altijd blijft naar streven de autonomie van de hulpvrager te vergroten, wat betekent dat hij of zij meer of meer zijn eigen beslissingen zelfstandig kan nemen. 

Autonomie betekent zelfstandigheid, zelfredzaamheid en zelfbeschikking. Dat schreef ik al, maar ik mag het graag herhalen.

Inclusief

Die autonomie moet ook gelden ten opzichte van de hulpverlener.

Het is de kunst zichzelf overbodig te maken. Uiteindelijk is dat hetzelfde gevoel als wat ik heb ten opzichte van mijn dochter. Er komt altijd ook een stukje loslaten bij kijken. Dat is niet echt pijnlijk, maar altijd toch een beetje spannend, en dat is een tegenstelling in de termen.

Het is een dynamisch en voortgaand proces dat nooit afgelopen is. We mogen hopen dat we erin slagen, het bestaan van degenen die op eens een beroep doen te verlichten, in de verschillende betekenissen van het woord.

Dat is hoog gegrepen en tamelijk ambitieus, maar het zij zo. Ik vind best dat we veeleisend mogen zijn ten opzichte van onszelf, zij het niet ten opzichte van de anderen. Het is een ethische keuze die je zelf moet maken en die je niet van iedereen mag eisen.

Het is iets wat ik mezelf kan opgeven als streefdoel, een richting om naartoe te gaan, geen verwezenlijking die je op je hoed mag steken. Het is een ethische keuze.

Slotsom

We zijn nu op het einde gekomen van een redenering die begon met allerlei ideeën over meditatie en ontspanning. We gaan nu de komende weken even pas op de plaats maken, en even stoppen met het bijhouden van het dagboek, al heb ik niet het gevoel dat ik over dit onderwerp uitgepraat ben. Er wachten andere uitdagingen.  Zoals uiteengezet in de nieuwsbrief van april gaan we verhuizen, en als er tijd overblijft zal ik die besteden aan enkele broodnodige onderhoudswerkzaamheden aan de site.

U kunt altijd zelf iets opladen, onder de vorm van commentaar, of in het gastenboek (uw mening.)

Babel

De tong is de zetel van de smaak en het instrument van de spraak.

De uitdaging is een gemeenschappelijke taal te vinden. In het centrum van Brussel komen we in aanraking met zowat alle nationaliteiten en gezindheden. Het is niet eenvoudig telkens waar een basis van communicatie te scheppen. Het is een Babylonische spraakverwarring, maar op een of andere manier lukt dat toch altijd. Soms is het net.

Hoe meer de hulpvrager onwetend is, en hoe minder hij of zij zich kan behelpen, hoe groter onze verantwoordelijkheid als arts. Van mondige mensen kun je meer verantwoordelijkheid verwachten, en meer vermogen de eigen beslissingen et nemen, maar in het geval van moeizame of gebrekkige communicatie en een beperkt vermogen informatie door te geven, ben je wel verplicht als arts beslissingen autoritair voor te stellen, maar dan nog moet je dazt zo goed mogelijk proberen uit te leggen. Vind ik toch.

Niveauverschil

Je moet altijd communiceren op het niveau van de hulpvrager, en je moet roeien met de riemen die je hebt.

De moeilijkheid is niet zozeer het Nederlands naar een andere taal te vertalen, maar de medische informatie weer te geven en te duiden op een manier die de mensen kunnen verstaan. Het moet passen in hun begrippenkader. Je kunt immers maar goede keuzes maken, als je de juiste informatie verkregen, verwerkt en verstaan hebt.

We kunnen met andere woorden niet van mensen vragen dat ze een eigen verantwoordelijkheid voor hun gezondheid opnemen als ze niet correct geïnformeerd zijn. Nu is dat precies het doel van hulpverlening in emanciperende zin. Zeer in het algemeen komt er op neer dat we proberen de hulpvrager de middelen aan te reiken die hij nodig heeft op een gezondheidsprobleem op te lossen, vergezeld van de informatie die nodig is om die middelen nuttig te gebruiken, en te begrijpen waar dat voor nodig is.

Wancommunicatie

We dienen de hulpvrager in staat te stellen zijn of haar eigen beslissingen te nemen

Het komt geregeld voor dat de patiënt en de arts het anders begrepen hebben. Neem nu geneesmiddelen voor hoge bloeddruk of suikerziekte. In een aantal, gevallen schrijven we middelen voor waar de patiënt zich niet meteen beter, of zelfs slechter van voelt. Wij doen dat omdat we de langere termijn voor ogen hebben, en omdat we toekomstige verwikkelingen van de chronische ziekte willen voorkomen.

Vaak voelen mensen zich wat moe en lusteloos op het ogenblik dat hun bloeddruk gaat zakken. Wij als arts zien voornamelijk dat cijfer, omdat dit het gegeven is dat we aangrijpen. Het spreekt ons aan omdat het een objectief meetbaar gegeven is. Als de bloeddruk gaat dalen zijn we tevreden, en we stellen verheugd vast dat ons middel heeft gewerkt.

Standpunt

De hulpvrager daarentegen weet vooral hoe hij of zij zich voelt.

Als jij je slechter voelt door die pillen is er een goede kans de je die pillen niet of onregelmatig gaat nemen. Het kan voorvallen dat je dat niet bij de arts durft opbiechten. Die zal vaststellen dat de bloeddrukcijfers niet dalen en de dosissen verhogen. Op een gegeven ogenblik gaat de hulpvrager die behandeling dan toch nemen, met nog meer nevenwerkingen dan voorheen, omdat de dosis intussen zwaarder is geworden, en dan is het vertrouwen in de arts helemaal zoek.

Communicatie is alles in de geneeskunde en ze loopt vaak mank. Onze dure en performante geneeskunde loopt daar vaak op stuk, en de resultaten blijven onder de maat, omdat dit over het hoofd wordt gezien.

Afbeelding: John Pasche, geboren op 24 April 1945is een designer die vooral bekend is als ontwerper van het logo van de Rolling Stones.

Gevaren van het paternalisme

Het bewaren van het evenwicht

We hadden het over de therapeutische relatie als grondslag van de geneeskunde. Zonder gevoel gaat het niet, maar je moet toch ook opletten dat de gevoelens niet met jou aan de haal gaan. Je kunt anderen pas helpen als je jezelf in voldoende mate geholpen hebt.

Het vak van huisarts heeft me gevormd en gewapend om met allerlei uitdagingen om te gaan, met name in de omgang met het lijden. Je hebt je basiskennis die je meeneemt van de universiteit en je hebt het contact met de dagelijkse realiteit van de mensen die komen raadplegen.

Daar kun je veel van leren, als je daar tenminste voor open staat. Met de jaren krijg je er een neus voor, te weten wat er werkelijk aan de hand is.

Bekoring

Het is niet voldoende een bul te hebben, want een arts of hulpverlener met alle vereiste diploma’s kan in de fout gaan.  Een garantie is het niet.

In de menselijke natuur zit altijd een duivel verscholen, die af en toe de kop opsteekt. De spreekkamer van de arts biedt daar geen immuniteit tegen. Er kan van alles mis gaan.  In grove gevallen kan het zijn dat het om seks of geld gaat, maar er zijn meer subtiele vormen van onevenwicht mogelijk, en meestal heeft het dan met macht te maken.

Machtsuitoefening van de hulpverlener over de hulvrager kun je vaak vatten onder het hoofd ‘paternalisme.’

Vaderlijkheid

Paternalisme is het aannemen van een vaderlijke houding en dit met het nodige gezag bekleed. Zich te pas en vooral te onpas als een zorgzame vader gedragen, noemt ‘wiktionary’ het. Onder die zorgzaamheid zit meestal ook een verwachting verscholen.  

Met het gezag nijpt nu het schoentje. Als dat gezag ontaardt in machtsuitoefening, zijn we fout bezig. Het is gauw gebeurd, vaak ongemerkt en via sluipende wegen. Daarvoor moeten we steeds op onze hoede zijn.

Op het eerste gezicht is er niets mis met het paternalisme, in zijn goedaardige vorm zoals ik dat zelf eigenlijk eerlijk gezegd ook wel toepas. Ik stel me immers op als een welwillende en luisterende vader, die alles begrijpt, niet oordeelt, maar mee helpt naar oplossingen zoeken. Het is een houding die me zit als gegoten. Het past heel erg bij mij om vaderlijk met mensen om te gaan, ik moet daar niet flauw over doen.

Autoriteit

Ik vind het dan ook een hele eer toen onlangs iemand tijdens de intervisie zei, dat patiënten me beschreven als een echte papa. Het verschil zit hem nu juist in dat luisterende en dat niet oordelende. Vaak is het heel anders. Ik zie toch vaak bij andere artsen, en zeker bij de specialisten, waar veeleer een houding van niet luisteren, maar zich autoritair opstellen overheerst.

Daar gaat het ook vaak mis, omdat de communicatie niet goed is. De arts luistert niet want hij heeft geen tijd of hij heeft het gevoel dat hij alles al weet op basis van het dossier. De patiënt probeert te luisteren, maar snapt er niets van omdat de mededelingen gesteld zijn in een moeilijk jargon, dat buitenstaanders niet begrijpen.

Als je niet naar elkaar luister of elkaar niet meer begrijpt, dan gaat het mis is in elke relatie. Zoveel zal duidelijk zijn. Er wordt veel geklaagd over dat soort paternalisme, waarvan ik me graag probeer te onderscheiden in mijn dagelijkse werk.

Ingebakken

Het hele medische systeem is paternalistisch, in de mate dat we verlangen dat de hulpvrager aan bepaalde voorwaarden voldoet, voorwaarden waarvan de definitie van ons afhangt, om te beginnen met gewicht, temperatuur, bloeddruk en laboratoriumwaarden. In de geneeskunde moet dat allemaal geobjectiveerd worden, wat betekent dat het metingen zijn die niet door een subjectieve indruk worden beïnvloed.

Het gevaar is dat de patiënt zijn of haar geheel in een moeite door mee wordt geobjectiveerd en alleen nog een optelsom is van organen die wel of niet goed functioneren.

Oorgevoel

De therapeutische relatie is nooit objectief.

Het gaat om een ontmoeting tussen twee personen en dat is altijd een affectief geladen gebeuren. Daarmee bedoel ik dat er altijd emoties bij komen kijken, want je kunt het menselijk wezen niet ontdoen van de neiging elkaar emotioneel te beïnvloeden. Dat zit in onze genen denk ik. We beïnvloeden elkaar op allerlei manieren, daar kom je niet onder uit.

Menselijke relaties zijn redelijk ingewikkeld, en er komt van alles bij kijken. Om het therapeutisch werk goed te doen moet je empathie hebben. Dat kun je niet ‘faken.’ Je kunt niet doen alsof. Je moet op je gevoel afgaan en hopen dat je dit in eenklank kunt doen met de hulpvrager. 

Mededogen

Het is niet iets dat overal en altijd lukt.

Met empathie bedoelen we een meelevende houding, wat iets anders is dan medelijden. In het Engels heet dat ‘compassion’ of mededogen, maar dat is niet helemaal hetzelfde als ‘compassie’ in het Nederlands, want dat woord veronderstelt dat er iets zieligs aan de hand is, waar we over moeten jammeren. Dat is klef en dat doen we niet, omdat het de cliënt geringschat.

Empathie veronderstelt wel dat je een einde meegaat in de belevingswereld van de hulpvrager. Je deelt een stukje van de ellende op de slechte dagen, maar er zijn ook goede dagen, en dat schept een sterke menselijke band. Hoe meer je samen met iemand meemaakt, hoe meer je toch op een of andere manier aan die persoon gehecht raakt, en er een affectieve band mee krijgt.

Moeilijke woorden

Daar heb je het weer, dat woord affectief.

Ik vind er geen goede simpele term voor. Het is een gevoelsband wellicht die je met iemand krijgt. Als het om mensen gaat die lijden, en die je probeert te helpen, wel dan ga je je om hen bekommeren, en als er ernstige toestanden voorkomen, dan weegt dat op je gemoed. Dat is normaal en onvermijdelijk, en het is ook goed, maar het is geen sinecure. Je moet dat echt wel in het oog leren houden, en je grenzen bewaken.

Intervisie

Het is niet goed helemaal meegesleurd te worden in de zorgen die je op je neemt.

Daarom is het goed dat ik de afgelopen twintig jaar meegedaan heb aan een maandelijks intervisiemoment, waar we met andere huisartsen en hulpverleners rond de tafel zitten, om te vertellen over onze ervaringen, met name in verband met de opvang en behandeling van middelengebruikers, want dat is de thematiek waarvoor de groep opgericht is.

Het geeft heel wat extra emotionele weerstand en het brengt oriëntatie in moeilijke momenten.

We doen in principe aan casusbespreking, zodat we van elkaar te weten komen, hoe je een en ander kunt aanpakken. Het gaat daarbij niet alleen om feiten maar ook om gevoelens, want je doet dit werk niet alleen met je verstand, maar ook met je emoties, die je kunt delen. Dit is van bijzonder nut op lastige momenten, zoals bij het verlies van een cliënt door overlijden of andere oorzaken. Dan merk je toch hoezeer je aan die personen gehecht raakt.  Om dat niet allemaal op te kroppen, is het wel eens goed uit te  spreken wat je dwars zit, en dan kun je weer ademhalen.

Foto: acupunctuur-oormodel, in de handel te koop.

Bezorgde vader

Over het dilemma van het paternalisme.

Nu ik gisteren over de therapeutische relatie ben begonnen, moet me nog iets van het hart, omdat het een vraag is waar ik mee worstel en dat sinds vele jaren. Ik vind daar geen eenvoudig antwoord op. Het gaat om de machtsverhouding tussen arts en patiënt, maar het zal evenzeer in andere hulpverleningssituaties gelden, en hoe je van die macht moet of mag gebruik maken.

We hebben gezien dat het hou dan ook een scheve verhouding is tussen de hulpverlener die over deskundigheid en middelen beschikt, en de hulpvrager die in nood verkeert of een behoefte vertoont. Dit schept een situatie van afhankelijkheid en kwetsbaarheid aan de ene kant tegenover onafhankelijkheid en onkwetsbaarheid aan de andere.

In elke macht zit een mogelijk geweld verscholen.

Macht

Ik geloof nu vast dat de hulpvrager recht heeft op deskundige hulp zonder dat daar iets anders bij zit, onder de vorm van ideologie, of godsdienstovertuiging. We mogen geen ‘geweld’ aandoen en onder allerlei voorwendselen onze mening opdringen.

Als hupverlener mag ik er natuurlijk elke opinie op nahouden, want het is een vrij land, maar het is niet zo dat we onze machtspositie in enigerlei wijze mogen gebruiken, al was het maar om standpunten uit te drukken of een welbepaalde mening voor te staan. Als hulpverlener dienen we neutraal te zijn en als het ware de meningen en de overtuigingen van de hulpvrager over te nemen, zolang het consult duurt.

Ik ben moslim met de moslims en ik ben christen met de christenen, en goddeloos met de goddelozen. Als er een gemeenschappelijke grond kan gevonden worden door iets te weten over de geloofsovertuigingen van de ander, kan dat helpen om elkaar beter te verstaan, en dat is het enige waar het om gaat. Dan kun je opschieten met datgene wat je onderneemt namelijk hulp of zorg bieden aan iemand die er om vraagt. Zonder verborgen gebreken.

Visie

Dat is een onderdeel van een tamelijk grootse visie op de zorgrelatie. Aan de hulpvrager kun je geen eisen stellen. Die is wie hij is en we moeten hem of haar nemen zoals hij of zij is, zonder een oordeel te vellen, om alleen onze deskundigheid ter beschikking te stellen. Daar ligt een valstrik, omdat velen van ons maar al te graag geneigd zijn oordelen te vellen over de medemens. Dat is er al over. Het respect voor de persoon en de meningen van de hulpvrager moet totaal zijn.

Aan de hulpverlener, in mijn geval de arts, mag je wel eisen stellen. Je mag veronderstellen dat hij degelijk opgeleid, gediplomeerd en gecertificeerd is. In onze maatschappij is dat gebruikelijk en ik denk dat dit terecht is. Daarom is het ook goed dat de titel van psychotherapeut sinds enige tijd wettelijk gereserveerd is. Er moet een kwaliteitscontrole zijn, en die heeft nu eenmaal altijd met opleiding en scholing te maken.

Titels

Er zullen altijd mensen rondlopen die denken iets te kunnen waar ze niet de vereiste kwalificaties voor bezitten. Die mogen doen wat ze willen maar niet een titel gebruiken die hen niet toebehoort, maar dit geheel terzijde. Ik was namelijk begonnen over de therapeutische relatie en wilde bij paternalisme uitkomen, maar dat zal voor morgen zijn zeker.

Afbeelding: God ziet Mij. Hier vloekt men niet.