Niet wanhopen

Een goede raad: blijf niet bij de pakken zitten.

Indien u of iemand in uw omgeving tekens van psychisch lijden vertoont, zeker als daar ernstige stoornissen bijkomen, zoals automutilatie, middelengebruik, verslaving of baldadigheid: zoek deskundige hulp. Met een goede behandeling en/of zorg zal de prognose in mijn overtuiging veel beter zijn.

Vroeg of laat zal dan de diagnose uitgesproken worden, al moet me van het hart dat de naam van een psychiatrische aandoening in België, en het is nog erger aan Franstalige kant, vaak niet wordt meegedeeld aan de betrokkene.

Om het belang van de diagnose te illustreren geef ik hier de ontroerende getuigenis  van een onbekende die ik op een internetforum aantrof.

Getuigenis

“Ik ben zelf 2 keer getrouwd geweest met een borderliner. Ik heb een zoon met borderline, en ik weet sinds 2 jaar dat ik zelf ook borderline heb. Eindelijk vielen de puzzelstukjes op hun plaats. Mijn partners en mijn zoon vormden spiegels waardoor ik op zoek ging naar mijzelf, maar probeer een arts maar eens aan het verstand te brengen, dat jij denkt dat je borderline hebt. Ik heb er 10 jaar voor moeten vechten om "erkenning" te krijgen, niet dat de situatie erdoor verandert; maar het geeft wel rust, te weten dat het soms te begrijpen is, dat je reageert zoals je reageert.

Ik ben nu helemaal alleen, en hoewel dat dat voor een borderliner erg moeilijk kan zijn, geeft het ook rust dat ik niet meer verantwoordelijk ben voor het welzijn van mijn huisgenoten door mijn gedrag. De keerzijde is dat ik nu soms bang ben in een isolement te komen doordat ik niets meer durf aan te gaan, bang om weer teleur te stellen of teleurgesteld te worden.”

Commentaar

Hieruit blijkt zeer treffend dat het nuttig kan zijn de diagnose uit te spreken en te verwijzen naar de literatuur die erover bestaat. Het werkt rustgevend te weten dat er een aandoening is, die je niet hebt gekozen en die niet te voorkomen was, en die een goede verklaring biedt voor eigenaardig of storend gedrag. Het neemt de schuld weg, en het biedt de gelegenheid adequate hulp voor te stellen.

Meer kennis hieromtrent in de brede samenleving zal wellicht tot een betere herkenning leiden, en tot gepaste hulpverlening, vooraleer de toegebrachte schade te groot wordt.

Uit het citaat moge ook blijken dat de zorg ter zake niet altijd van de eerste keer deskundig en adequaat is. Ook de kennis bij hulpverleners in het algemeen zou mogen verbeteren, zodat de gepaste verzorging kan aangeboden worden, wat in mijn idee de prognose spectaculair kan verbeteren.

Toegegeven, het lukt niet altijd en sommige hulpvragers gaan ondanks alle beste zorgen nog de dieperik in, maar we moeten dat aantal zo laag mogelijk houden door ons te bekwamen en door te investeren in geestelijke gezondheidszorg, die zeker in mijn omgeving hier in Brussel te schaars en te moeilijk toegankelijk is, met alle respect voor degenen die in die sector vaak in moeilijke omstandigheden dienen te werken.

Slotsom

Goede verzorging kan in een groot aantal gevallen het verschil maken tussen een leven dat als een hel wordt ervaren, en een leven van persoonlijke groei en zelfontplooiing  zoals we dat iedereen toewensen. Het begint al vaak in het gezin. Als daar iemand aanwezig is die zich zorgzaam veeleer dan agressief opstelt, kan dat een groot verschil maken.
De hulpverlening moet in de eerste plaats de positieve krachten van de zorgvrager zelf en van zijn omgeving mobiliseren.

Naar het einde

Het is de voorlaatste dag van de maand en ik moet stilaan naar een besluit toewerken.

Ik vind de zorg voor mensen die behept zijn met een psychiatrische stoornis een ongemeen boeiend onderwerp. Ik hoop dat mijn enthousiasme hierover uit de bijdragen van deze korte maand is mogen blijken.

Het therapeutisch beleid in de psychiatrie is de inzet van vele pennentwisten. Zowel in de vakliteratuur alsook in de wijde bevolking is het laatste woord nog niet gezegd. Er doen veel misvattingen de ronde, en er bestaat nog veel vooroordeel en geringschatting. Mensen met een geestelijke stoornis zijn vaak de eersten om gepest, vernederd en belachelijk gemaakt te worden. Ze zijn oververtegenwoordigd in de gevangenissen, de daklozenzorg, de werkloosheid, de armoede. Ik denk echt niet dat dit hun schuld is.

Borderline

Dat geldt bij uitstek voor de diagnostische categorie die we hebben uitgekozen: de borderline patiënt.

Als ze niet het uitzonderlijk geluk kennen deel uit te maken van een liefhebbend en geborgen gezin en gedurende hun hele leven aardige mensen tegen te komen, wat inderdaad heel uitzonderlijk zou zijn, is de kans groot dat deze mensen zich zullen schaven en stoten aan de hoekige kanten van de maatschappij.

We hebben kennis gemaakt met een beeld dat niet minder dan een op twintig inwoners treft. Wat behoorlijk veel is en betekent dat we er allemaal een paar kennen, wellicht zonder dat ooit te beseffen, wat heel goed is. Het is een beeld dat veel mensen treft, hulpvragers die vaak meer dan doorsnee op zoek zijn naar zorg voor allerlei klachten die uiteindelijk terug te voeren zijn op een kernstoornis.

Die is niet geheel opgehelderd maar het zou om een lekkende membraan in een hersencel kunnen gaan.

Uitingsvormen

Dat schept een gevoelig terrein, waarop zich een levensgebeurtenis kan hechten die traumatisch inwerkt.

Het trauma laat een krater na en daar komt dus stilaan het beeld van de borderline hulpvrager in beeld; een beschadigde persoon met een laag denkbeeld en sterk wisselende stemmingsschommelingen.

Wanneer de betrokken persoon jong volwassen wordt, komt de stoornis vaak aan het licht door een onvermogen zich aan de samenleving aan te passen. Dat kan zich op verschillende manieren uiten, onder meer in eetstoornissen, middelengebruik, baldadigheid, zelfverminking, afhankelijkheid, religieuze waan, angststoornis etc. Dit zijn allemaal gedragingen die oppervlakkig gezien tot zeer uiteenlopende toestanden aanleiding geven, maar die in wezen terug te voeren zijn verdedigingsmechanismen die het Ego opwerpt om met de chaos van het Es om te gaan, om nu maar even in Freudiaanse termen te vervallen.

Die chaos van dat Es is juist bij die mensen uitzonderlijk groot omdat ze met een voortdurende bron van innerlijke spanning en angst rondlopen. Zelf beseffen ze dat niet, en de omgeving vaak ook niet, en het is pas wanneer de hulpverlening er aan te pas komt, dat je kunt gaan werken met diagnostische criteria.

Die vormen geen oordeel of veroordeling, of iets waar je de hulpvrager op vast kunt pinnen, maar het is wel een instrument dat ons kan helpen om een betere zorg uit te tekenen.

Dat is waar ik wilde toe komen. Ik geloof dat de zorg en bij de uitbreiding de maatschappelijke aanvaarding veel beter kunnen als we het hebben over psychiatrische patiënten in het algemeen en borderline zorgvragers in het bijzonder. Verbetering van het levenslot van zoveel mensen, en we hebben het wellicht over een half miljoen mensen in dit land alleen al, kan alleen maar komen van een betere kennis omtrent het onderwerp, die zich zou moeten verspreiden via de media.

De moppersmurf

Omgaan met borderline patiënten vergt heel wat soepelheid en geduld.

Mensen met borderline zien een aantal grenzen  niet liggen, die wij wel zien liggen. Ze hebben het door hun emotionele instabiliteit soms moeilijk gemaakte afspraken na te komen. Ze zijn soms geneigd hun omgeving en dus ook hun therapeut op de proef te stellen vanuit hun angstige onzekerheid.

Dit soort gedrag kan gemakkelijk ontaarden in een strijd als de hulpverlener daar niet op beducht is. Het zal soms nodig zijn de limieten van de therapeutische relatie zorgvuldig af te bakenen.

Om hier mee om te kunnen springen moet de hulpverlener goed beslagen op het ijs komen, en geleerd hebben zijn of haar gevoelens in de gaten te houden, zeker wanneer de cliënt een gedrag vertoont, dat op ons als ongepast overkomt. Dit kan ergernis wekken en die moet zich niet gaan  opstapelen.

Afkeuring

Mensen met borderline persoonlijkheid ondervinden vaak discriminatie en afwijzing, met name ook in de algemene gezondheidszorg.

Ze lokken dit onbewust uit door hun gedrag, of ze zijn getekend door de diagnose zelf. Soms worden ze als psychiatrische patiënt gezien, wiens mening niet meetelt. Of ze worden ervaren als stoorzenders, en brokkenmakers. Mensen met wie geen land te bezeilen valt.

Het mag zo zijn dat ze vaak meer aandacht en zorg nodig hebben dan de gemiddelde patiënt, maar we moeten dat toch zien als iets wat voortvloeit uit hun aandoening, en daar hebben ze geen schuld aan. Hun gedrag is het gevolg van een stoornis en/of een trauma, en daar hebben ze niet zelf bewust voor gekozen.

Dat betekent niet dat we alles zo maar even door de vingers zien. Het zal er op neer komen dat er altijd een modus vivendi gevonden moet worden tussen de regels van de structuur, wat de hulpverlening altijd toch is, aan de ene kant, en aan  de andere de chaotische levensstijl van sommige hulpvragers.

Relatie

Wanneer het contact aanslaat en het komt tot een langdurige behandeling, die meestal op lange termijn moet gezien worden, aangezien het om een in principe levenslange aandoening gaat, zal je een therapeutische relatie zien ontstaan, op basis van de inbreng van beide kanten, en de wisselwerking omtrent de behandelingsmodaliteiten.

Die relatie zal bestand moeten zijn tegen de wisselende stemmingen die zich voor kunnen doen en die zich onder meer ook in woede, wantrouwen of angst kunnen uiten. Al die gevoelens, die als negatief worden ervaren, zullen allemaal aan bod kunnen komen. De storm zal uitrazen en gaan liggen, tenzij we er te veel tegen in willen gaan.

Als het goed is zal de borderline cliënt de kans aangrijpen om zijn ego stilaan weer op te bouwen, zodat hij of zij minder bevreesd moet zijn voor desintegratie, fragmentatie en verlies.

Zolang de relatie instabiel is door toedoen van het lijden van de hulpvrager, zal de hulpverlener zijn best moeten doen om de therapeutische relatie te laten duren.

Dit is geen doelstelling op zich maar veeleer een voorwaarde om tot het eigenlijke doel te komen, en dat is de hulpvrager in staat stellen vooruitgang te boeken op weg naar onafhankelijk functioneren en meer autonomie.

Het doel is niet de persoonlijkheid van de betrokkene structureel te veranderen.

Eetdagboek

De gezinstherapeuten werken graag met een opdracht, waaraan het hele gezin zich zal proberen te houden.

Het is de bedoeling tot een concreet therapeutisch project te komen, een plan voor een bepaalde tijdsperiode, zeg maar een week, of een maand, om het even, in elk geval tot de volgende afspraak met het team. In het plan staan allerlei afspraken die iedereen naar vermogen zal proberen na te komen, aan de hand van concrete taken, dus niet zomaar even zeggen dat iedereen meer zijn best gaat doen, want dat doen ze al zo lang.

Maudsley

Dat plan is aangepast aan het probleem dat we willen oplossen.

Om een voorbeeld te geven uit de wereld van de  anorexie bij kinderen: neem nu de methode van Maudsley. Dit geheel bij wijze van voorbeeld. Het is niet de bedoeling de hele methode tot dit ene punt te reduceren, en het gaat om maar een mogelijke opdracht in een bepaalde fase van de aanpak.

Daarbij wordt in een eerste fase, onder meer, de verantwoordelijkheid voor de voedselopname van het anorectische kind  geheel bij de ouders gelegd. Dat is nodig om dat de uitgemergelde patiënt eerst fysiek moet aansterken, vooraleer alle andere mogelijke taken uit te kunnen voeren.

De opdracht heeft vaak een paradoxaal karakter, en dat is ook hier het geval. Het hele idee dat de ouders, die de situatie toch al niet meer de baas kunnen, verantwoordelijk worden geacht voor de voedselopname van het kind, klinkt verrassend. Zo voel ik dat toch aan, omdat ik in mijn psychotherapeutisch handelen steeds de autonomie van het individu voor ogen heb.

De ouders opdragen er op toe te zien dat het kind eet, lijkt dan wel een stap terug, want je wil toch dat het kind dat zelf leert.

Gezag

Ik was er zelf wellicht niet op gekomen, maar het is zinvol als ik er over nadenk. Het heeft met het opnemen van verantwoordelijkheid te maken.

Wanneer het lukt zal het zelfvertrouwen toenemen, en het geloof in eigen kunnen postvatten.

Andere maatregelen die je zou kunnen nemen is bijvoorbeeld het herinvoeren van de maaltijden. Zoals we al zagen, is in de moderne gezinnen het maaltijdritme zoek. We zouden nu kunnen proberen het gezin samen rond de tafel te krijgen. Driemaal per dag ervoor zorgen dat er minstens iemand bij is als ze van tafel gaat en een dagboek bijhouden met een keer per dag het gewicht en drie maal per dag hoe de maaltijd verlopen is, en wat daarbij genuttigd is.

Het delen van een gezamenlijk project is op zich een dynamiserend element. Het gaat om iets concreets, daar waar iedereen voordien op zijn eigen houtje bezig is met allerlei pogingen om te begrijpen wat hier gaande is.

Het is van het grootste belang natuurlijk dat het project door iedereen gedragen en aanvaard wordt. Daarom moet het pas ingevoerd worden nadat uitgebreid luisteren heeft plaatsgevonden. In dit geval zou ik de vader verantwoordelijk stellen voor de uitvoering. Het herstel van de vaderlijke autoriteit is iets wat dikwijls te berde komt in de gezinstherapie. Het gaat om een heel goede vader, daar niet van. Wellicht een te goede vader zelfs, die echter gezag zou moeten hebben, wat hij niet heeft.

Traditie

Het is heel typisch voor gezinstherapie dat zij eigenlijk streeft naar traditionele verhoudingspatronen waar de ouders de baas zijn en het gezag uitoefenen. Een interessant kenmerk, waar ik nu niet verder op in kan gaan. Het is in wezen een directieve, zeg maar autoritaire aanpak, die echter staat of valt met medewerking van de betrokkenen. Om die te verkrijgen moeten alle deelnemers overtuigd worden.

Paradoxale aanpak

We maakten gisteren kennis met een gezin dat aan anorexia nervosa lijdt.

Het is de dochter die het heeft, maar alle gezinsleden delen er in mee. Het ziektebeeld grijpt zeer diep in op vader, moeder en broer, die allemaal ongelukkig rondlopen, en het s zover gekomen, dat nu alles alleen nog maar om die anorexia nervosa van de dochter draait. Het is een tragisch verhaal, met veel reden tot bezorgdheid en het loopt daar helemaal niet goed, ondanks de tussenkomst van allerlei hulpverleners.

Directief

De behandeling van een ernstige eetstoornis zoals anorexia nervosa, is bij uitstek iets voor gezinstherapie, een methode die op de structuur van het gezin probeert in te grijpen. In principe heb je daar een equipe voor nodig die dat planmatig aanpakt, en dan kun je hopelijk resultaten boeken. Ik probeer het soms noodgedwongen op mijn eentje omdat die therapeutische equipes niet aan de bomen groeien.

De toegang ertoe is niet gemakkelijk te realiseren zeker niet als we het hebben over mijn publiek, dat voornamelijk uit armen en behoeftigen bestaat, die veel minder keuzemogelijkheden hebben dan het welgestelde gezin waar we het over hadden.

Hoe dan ook speelt die drempel niet zo bij het gezin, over wie we het hadden.

Falen

Het probleem is hier dat een eerste interventie mislukt is.

Er is een mobiele equipe binnengevallen die de zaken alleen maar heeft verslechterd. Het is een bijkomende pech in een rij van tegenslagen. De anorectische dochter zit sowieso al  in een mislukkingsscenario, omdat ze vol zit met faalangst, door toedoen van de inwendige chaos die ze op haar manier tracht te bezweren.

Nu is ze erachter gekomen dat ze door haar eetgedrag niet alleen haar inwendig milieu maar het hele gezin kan beïnvloeden. In haar uitzichtloosheid ziet ze hier een manier liggen om controle uit te oefenen, en die grijpt ze aan, bij gebrek aan beter.

Strategie

De therapie lukt natuurlijk alleen maar als je de medewerking van alle gezinsleden bekomt.

Daarom is het goed over een equipe te beschikken, waarbij een team van therapeuten ervoor zorgt dat geen enkele van de gezinsleden er bekaaid af komt, want anders gaat die gegarandeerd vroeg of laat sabotage plegen.

Je moet hoe dan ook altijd beginnen met luisteren, ook en vooral naar wat niet gezegd wordt, en daar kom je nooit achter als je de hele tijd zelf zit te praten. Mijn eerste strategie is dan meestal ook zo lang mogelijk mijn mond te houden, dan alleen om het luisteren verder te helpen.

Opdracht

Je moet altijd  beginnen met luisteren als  therapeut, maar er komt ook een ogenblik dat je moet spreken, en dan kan  je verhaal maar beter overtuigend zijn, want deze mensen zitten in nood, en hebben geen behoefte aan duistere praatjes. Je moet stevig in je schoenen staan op basis van inzet en kennis en erin geloven dat je deze hulpvragers iets kunt bij brengen, zoniet is het geen schande te bekennen dat een situatie zich buiten ons deskundigheidsveld bevindt en dat gepaste hulp van elders vereist is.

We zullen er naar streven de zitting te beëindigen met een concrete opdracht, waarover morgen meer.