De methadonarts

We blijven met veel vragen zitten.

Het is het einde van de maand en ik had me voorgenomen het thema af te sluiten, al voel ik me nog lang niet uitgeput omtrent het thema middelengebruik. Hoe meer ik daar over verteld heb, hoe meer ik aanvoelde dat er nog meer aspecten aan vastzitten, die ook belichting verdienen. Het blijft een onuitputtelijk onderwerp.

Ik speel nu met de gedachte de komende dagen een paar gevalsbesprekingen hieraan toe te voegen, om te proberen de topic zoveel mogelijk vanuit het standpunt van de gebruiker te bekijken, zij het met de bril van de huisarts. Onze dagboekbijdrage van vandaag moet wel tot een soort besluit komen, al is dat dan voorlopig, want het laatste woord is er niet over gezegd.

Oerpijn en oerangst

We hebben gezien dat onze omgang met pijn veranderd is.

De farmaceutische industrie biedt dankzij de vooruitgang van de kennis uiterst werkzame middelen aan tegen pijn en angst. In een aantal gevallen is gebruik medisch vereist en de samenleving aanvaardt, denk ik, dat deze middelen een nuttige rol spelen. Helaas is er een vermoedelijk veel groter aantal gebruikers die deze middelen buiten de klinische context gebruiken met een heel ander doel voor ogen dat met therapie niets uit te staan heeft.

De exploderende verkoopcijfers van morfineachtige producten berusten op het groeiende aantal mensen die legaal of illegaal naar deze middelen grijpt als een behandeling van de pijn van het zijn. Zij die lijden aan zichzelf worden in zichzelf een diepe smart gewaar, om het even of dat komt door traumatische episoden in het leven, meer bepaald de kinderjaren, of door een stoornis in de hersencelmembraan.

Hulp en zorg

Mijn stelling is nu, dat het beter is dit verschijnsel aan hulpverleners toe te vertrouwen, dan aan politie en parket.

We moeten dan wel aanvaarden dat er dan artsen nodig zullen zijn die deze middelen zullen moeten voorschrijven. Schiet niet op de pianist. Het voorschrijven van de geneesmiddelen is een tweesnijdend zwaard. Dat ben ik me goed bewust. Het is een gewetenskwestie. Door morfineachtige producten voor te schrijven, stellen we deze middelen die in zo een kwaad daglicht staan, ter beschikking van de patiënt, en dus ook van de samenleving. We doen dit echter op goede grond en op basis van deskundigheid. Daar zit hem het verschil tussen de dokter en de dealer.

Het is mijn werk te zorgen en te helpen,  niet om over de menselijke waarde van de hulpvrager te oordelen. Iedereen kan dat alleen voor zichzelf beslissen, hoever je kunt gaan in het verdragen van de pijn, en waar je pijndrempel ligt. We moeten elkaar daar niet op taxeren. Ik denk niet dat de samenleving vroeger beter was, toen er geen behandeling voor pijn beschikbaar was en de mensen leerden op hun tanden bijten. Ik denk echt wel dat er vroeger heel wat pijn is geweest die weggenomen had kunnen worden, wat niet werd gedaan omwille van taboes en vooroordelen. Al dat vroeger bestaat trouwens niet meer als je oog in oog staat met het lijden van de zorgvrager, dat met deskundige hulp zo goed mogelijk verholpen moet worden.

Pain killers

De doders van de pijn

In de hele Angelsaksische wereld is er een explosie van het aantal ‘drugs’ op voorschrift.

Het blijkt uit de stijgende grafieken van de verkoopcijfers van morfine-achtige geneesmiddelen, die met name in de Verenigde Staten is vastgesteld (zie grafiek.) Gelijk opgaand zien we ook het aantal opnames voor problemen wegens de gevolgen van deze producten, alsook het aantal doden door overdosis.

We zagen daar duidelijke grafieken van, tijdens het recente symposium in Parijs waarover we eerder berichtten. We hebben het hier over onder meer codeïne, oxycodone en morfine, dus echt wel neef en nicht van de verguisde heroïne, die op de straat als hard drug geldt. En methadon behoort tot net dezelfde familie. Allemaal een pot nat.

Pijnstillers

Het gaat om krachtige producten, die in tegenstelling met de benzodiazepines in geval van overdosis tamelijk snel fataal kunnen zijn.

Uit de staafdiagrammen blijkt in welke mate het gebruik, maar vooral het misbruik van geneesmiddelen van het opiumtype een nefaste weerslag heeft op de volksgezondheid naarmate het gebruik steeds meer toeneemt. Er gaan dan ook steeds meer waarschuwende stemmen op, om het probleem in kaart te brengen en zo mogelijk aan te pakken.

Dat is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Een deel van de stijging berust op het ouder worden van de bevolking. Hoe ouder je wordt, hoe meer chronische kwalen je krijgt, die niet te verhelpen zijn, en die jarenlang elke dag pijn geven, dewelke pijnstilling vergt.

Analgesie

Onze verhouding met pijn als verschijnsel is in de loop der tijden gewijzigd.

Pijn moet niet meer. Nog even en pijn mag niet meer. Ik vraag me af of daar toch niet ergens een onzichtbare grens ligt, die we beter niet overschrijden.

Hoe dan ook is pijn iets dat we niet langer moeten ondergaan, omdat we over middelen van farmaceutische kwaliteit beschikken die de pijn gewoon wegnemen. Hupsakee weg ermee binnen het kwartier. Iedereen kan zich levendig voorstellen wat voor een aantrekkingskracht een dergelijk middel uitoefent op iemand die pijn heeft, en die geen ander middel heeft gevonden om die pijn te stillen.

Wij zijn pijn gaan zien als iets dat lijden veroorzaakt en dat zo mogelijk verholpen moet worden, ook als de middelen daartoe vragen oproepen zoals in het geval van morfinederivaten. Het mooiste voorbeeld van deze maatschappelijke evolutie zien we in de palliatieve zorg, waar de behandeling van pijn gans centraal staat in het verzekeren van zoveel mogelijk levenscomfort tijdens de laatste dagen, weken of maanden. Maar je ziet dat ook in de verloskunde waar het wegnemen van de pijn tijdens de bevalling niet langer taboe is, maar breed wordt toegepast.

Weg pijn!

Ik vind dat ook goed. Het pijngevoel is nuttig om ons te leiden in onze doortocht, maar als het signaal is waargenomen, en alles is in het werk gesteld om de oorzaak weg te nemen, komt er een moment dat de pijn zinloos en vervelend wordt en nergens meer toe dient.

Als we dan beschikken over de medische wetenschap, die middelen in de la heeft liggen, die in staat zijn die pijn weg te nemen voor een aanvaardbare kostprijs en een niet te hoge tol aan risico’s en nevenwerkingen, ja wat voor artsen zijn wij dan, als we die middelen weigeren te geven aan iemand die om wat voor reden dan ook een zinloze pijn heeft, die niet meer op andere middelen reageert?

België kampioen

Benzodiazepines zijn altijd en overal te mijden.

Er zijn een paar uitzonderingen op de regel. Een eenmalige inname om jetlag te vermijden bijvoorbeeld ter gelegenheid van een intercontinentale reis. Of om een uitzonderlijke angstcrisis te overwinnen, als je weet dat de uitlokkende oorzaak van korte duur is, zoals bij een ziekenhuisopname. Dan nog bestaat het gevaar dat de als aangenaam ervaren uitwerking naar nog smaakt en een stap vorm naar een toekomstige verslaving.

Statistieken

We nemen een paar ontnuchterende cijfers bij de hand.

In de laatste 10 jaar is het aantal psychiatrische problemen in ons land niet gestegen, maar de consumptie van psychofarmaca wel, waaronder kalmeer- en slaapmiddelen, antidepressiva en antipsychotica wel. Uit een enquête blijkt dat in België 15% van de personen van 15 jaar en ouder naar eigen zeggen in de afgelopen twee weken psychofarmaca genomen hebben: 9 % nam een slaapmiddel, 7% een kalmeermiddel en 6 % een antidepressivum. Het gebruik neemt toe volgens de leeftijd: van 3 % in de jongste tot 36 % in de oudste leeftijdscategorieën. In bejaardentehuizen neemt 68 % van de residenten een benzodiazepine en/of een antipsychoticum, 52% een benzodiazepine, 46 % een antidepressivum en 33 % een antipsychoticum.

Uit cijfers van het RIZIV blijkt dat het aantal voorgeschreven antidepressiva verdubbeld is op 10 jaar tijd. Ook het aantal antipsychotica is bijna verdubbeld. Het verbruik van benzodiazepines is nagenoeg constant gebleven. Verontrustend is het feit dat spijts de campagne rond benzodiazepines, België nog steeds de wereldkoploper is qua globaal gebruik. In de periode 2006-2008 gebruikten we 15 % meer slaap- en kalmeermiddelen dan de tweede in de rij (Frankrijk), ongeveer 3 keer meer dan Groot Brittannië, Nederland en Duitsland en 5 keer meer dan Noorwegen.

Iatrogeen

Dit zijn onthutsende cijfers en we staan daar te weinig bij stil.

België is wereldkampioen in een weinig benijdenswaardige discipline: het gebruik en zeg maar het misbruik van benzodiazepines. Laat ik even niet doorgaan op de andere soorten middelen die we opgenoemd hebben. Wat ze trouwens allemaal gemeenschappelijk hebben, is dat het middelen zijn die door de artsen worden voorgeschreven.

Er is misschien wat parallelle invoer via het internet bijvoorbeeld, maar dat is wellicht te verwaarlozen. In principe vergt de verstrekking van deze middelen een medisch voorschrift, en dat verklaart dat we zo goed op de hoogte zijn van het verbruik van deze middelen. Dat is een onderdeel van een wereldwijde sluipende epidemie waar geen haan naar kraait, terwijl de officiële oorlog tegen illegale drugs nog even heftig woedt. De afgelopen tien jaar is de toename van het aantal voorschriften voor verslavende medicatie uit de naad gegroeid. Benzodiapines neemt niet meer zo toe, maar internationaal rijst de verkoop van verdovende middelen uit de familie van de opiaten de pan uit.

Bedenkingen

Ik ga daar niet meewarig over doen, want dat is meestal de toon die bezorgde editorialisten aanslaan als ze het onderwerp bespreken. Vaak wordt er met een beschuldigende vinger naar de farmaceutische sector gewezen die haar producten te agressief aan de man zou brengen. Daar valt heel wat over te zeggen, maar dat zal ik vandaag niet doen. Vaak worden de artsen er ook van beschuldigd te lichtzinnig voor te schrijven.

Dat weet ik nog niet, maar ik denk wel dat er veel fout voorgeschreven wordt.

Bron en foto: Gezondheid.be

Een moeilijk publiek

Twintig jaar geleden trof ik een praktijk aan waar een  probleem bestond met middelengebruikers.

Er waren bij aanvang veel problemen met middelengebruikers en die problemen waren van verschillende aard. Een paar lastige klanten had het zowat voor het zeggen. Op allerlei manieren, met smoezen, met emotionele chantage, door dreiging  met geweld, slaagden deze lieden erin mijn arme voorganger voorschriften te ontfutselen. Daar bleef het niet bij en het kwam zelfs tot afpersing, bedreiging, belediging en vernedering.

Mijn voorganger, die stilaan de pensioengerechtigde leeftijd naderde, en die voorzien noch opgeleid was om dit soort problemen te hanteren, was geterroriseerd en besloot zijn praktijk van de hand te doen.

Benzo’s

De mensen waar problemen mee waren, behoorden bijna uitsluitend tot  de groep die naar benzodiazepines vroeg, met name Rohypnol. Elke dag waren er wel een paar die erom vroegen en die beweerden niet zonder te kunnen.

Een tijdlang heb ik gepoogd erin mee  te gaan, en allerlei schema’s te bedenken die gericht waren op afbouw van de dosissen en geleidelijke ontwenning, maar dat lukte hoogst zelden. Ik voelde me daar niet goed bij. Tot  een therapeutische relatie kwam het niet. Ik voelde me gemanipuleerd en ze speldden me eender wat op de mouw om aan meer voorschriften te geraken.

Ik kwam dan ook tot de bevinding dat de benzodiazepines niet te hanteren zijn, en ik ging er op een gegeven ogenblik toe over ze principieel niet meer voor te schrijven. Dat was de enige manier om van dit vervelende cliënteel af te komen, doorgaans mensen die je maar wat wijs maakten, en die maar een  ding voor ogen hadden: een voorschrift voor een doosje Rohypnol, en liefst meerdere van die voorschriften.

Vrede

De rust kwam pas terug toen ik liet merken dat ik dit middel niet meer voorschreef.

Na een paar weken of maanden bleven ze weg, tenzij ze mijn dringende bede verstonden en ermee stopten. Meestal volstaat het een kalmeer middel van een ander type voor te schrijven gedurende korte tijd om de ontwenningsverschijnselen te overwinnen. Voor zover het om echte verslaafden ging, want er waren er ook een aantal bij, wie het om doorverkopen van dit middel te doen was en de winst op te strijken. Er bestond een levendige zwarte handel in het middel waarbij relatief hoge prijzen werden geboden voor een pil of een doosje.

Het probleem is een beetje dat de gebruiker alleen maar het onmiddellijke effect van deze middelen waarneemt, waaronder een korte roes, de ‘rush’ en een spectaculaire verdwijning van de angst, zeker in de beginfase van het gebruik. Ze besteden echter geen aandacht aan de nevenwerkingen die sluipend hun intrede doen naarmate het gebruik chronisch wordt.

Depressie en angst

Op de lange termijn werken ze de depressie in de hand. Ogenschijnlijk herstellen ze de slaap, maar het gaat om een slaap van slechte kwaliteit. Waar ze de angst in het begin doeltreffende wegnemen, komt die later verdubbeld terug wanneer de werking van de pillen weer afneemt.

Benzodiazepines zijn slecht voor het geheugen, de concentratie, de rijvaardigheid, de initiatiefzin en het seksuele leven. Ze nemen de kleur van het leven voor een stuk weg. Het is alsof er een sluier over het gevoelsleven ligt.Je wordt afgestompt ervan.

Wanneer je dit de gebruiker uitlegt, gaan ze dikwijls die negatieve gevolgen herkennen en toegeven dat ze dat gewaar worden. Wat dikwijls toch veel indruk maakt, is dat ze moeten erkennen dat het seksuele leven op apegapen ligt. Het ging doorgaans om jonge mannen, moet ik erbij zeggen.

Wanneer het gebruik voorbij is, heb je er velen die dan pas inzien dat ze jaren onder een stolp hebben geleefd.

Amok

Toen ik twintig jaar geleden een huisartspraktijk overnam in centrum van Brussel, had ik geen idee wat me overkwam.

Met alle respect voor mijn voorganger, maar onder zijn bewind was er een grote wanorde ontstaan, voornamelijk door toedoen van aantal patiënten die Rohypnol/flunitrazepam gebruikten, met verschrikkelijke gevolgen, en die met dit doel voor ogen, de huisarts misbruikten.

Zeker in combinatie met alcohol, maar ook op zich, leidt dit middel tot ernstige gedragsontsporingen, met onder meer ook gewelddaden tot gevolg. De gebruiker verkeert in een roes waarin hij ten prooi valt aan zelfoverschatting en megalomanie. Alle angst is weggenomen en er zijn geen grenzen meer.

Dikwijls gaat het om personen die praten zonder ophouden en die niet meer luisteren zolang ze onder invloed verkeren.

Paradoxaal

Therapeutisch kun je er niets mee aanvangen omdat ze geen informatie meer opnemen.

Het zijn ongeleide projectielen die zichzelf als het centrum van de wereld zien, en die elke vorm van introspectie of zelfrelativering verloren zijn.

Het eigenaardige is dat dit een poos zo door kan gaan en dat de betrokkene de indruk heeft het zonder slaap te kunnen stellen. Bovendien is er de dag nadien, wanneer de episode weer voorbij is een totaal geheugenverlies voor hetgeen gebeurd is. Om die reden werd flunitrazepam ook gebruikt als rape drug.

Rohypnol is op de markt gebracht als slaapmiddel en had de reputatie het sterkste slaapmiddel te zijn dat verkrijgbaar was. Dat het in plaats van de slaap te brengen een omgekeerde uitwerking heeft, en juist tot opwinding aanleiding geeft,  wordt het paradoxale effect genoemd.

Het is niet eigen aan flunitrazepam, maar het wordt ook gezien met onder meer Lexotan/bromazepam, Temesta/lorazepam en nog een paar andere moleculen, minder met Valium/diazepam  omdat dit laatste trager werkt en meer spierverslapping geeft.

Smelt in de mond, niet in de hand

De roes gaat door zolang de gebruiker in staat is de bloedspiegels van het product,  en die van alcohol hoog en stijgende te houden door altijd maar bij te gebruiken.

Meestal gaan ze het middel niet slikken, maar in de mond laten smelten, zodat de opname sneller gebeurt en meer roeseffect geeft. De gebruiker heeft geen angst meer en gaat stommiteiten uithalen, denkende dat er geen grenzen meer zijn, zoals het uitdagen van de politie of  het plegen van misdrijven. Door toedoen van de zelfoverschatting worden ze vaak betrapt, omdat ze de waarschuwingssignalen niet meer gewaarworden.

Het is de gelegenheid even op te merken dat onze angst wel degelijk een functie heeft. Het is dankzij de angst dat we allerlei gevaren kunnen ontwijken. Net zoals pijn trouwens ook een functie heeft. Als kind leren we al snel dat hete voorwerpen pijnlijk zijn en dat we ze  best niet kunnen aanraken.

Verbod

Dit soort middelen veroorzaakt veel schade en er is geen medische indicatie voor. Ik ben dan ook snel voorstander geworden van een volledig verbod. Ik ben einde de jaren negentig nog op de nationale televisie gekomen om dat te bepleiten. Door druk van de industrie is het niet tot een verbod gekomen, maar er zijn wel maatregelen genomen om de verpakkingen aan te passen, door ze te verkleinen, en door het middel een kleurstof mee te geven, zodat het moeilijker wordt het ongemerkt in iemands drankje te doen om het als ‘rape drug’ te gebruiken.