Wat is waan en wat is waar?

Dat is de vraag

De vraag naar het verschil tussen de waarheid en de waan is zo oud als de straat. Hoe kunnen we ooit zeker zijn dat we niet in een waanwereld leven? Het kenmerk van de waan is juist dat zij ons in het ootje neemt zonder dat we daar erg in hebben. Degene die waant neemt zijn of haar waan voor werkelijkheid aan.

Begoochelen wij onszelf? Het zijn altijd anderen die wanen. Ikzelf natuurlijk nooit. Op het gevaar af platgetreden paden te bewandelen, moeten we vaststellen dat de waan wel degelijk bestaat. Of op zijn minst lopen er mensen rond die dingen vertellen die niet kunnen. Er zijn de momenten dat je gauw denkt: tenminste een van ons twee waant.

Als je daarachter komt, is er iets vervelends aan de hand. Het is niet de wanende persoon zelf die er last van heeft, want die leeft in een wereld die hij op die manier kan begrijpen, en de betrokkene wil meestal niet uitkomen. De gesprekspartner die niet waant of die in een andere waanwereld leeft, komt dan in nauwe schoenen.

Moet je dan pogingen ondernemen om die waan te corrigeren of moet je er juist in meegaan om geen weerstand uit te lokken? Het kan gemakkelijk tot onenigheid en zelfs agressie komen als we te veel proberen de waan te doorprikken. Niemand heeft graag dat iemand komt vertellen dat het allemaal fout is wat we doen.

Hoe ga je om met iemand die waant? Het ligt er natuurlijk aan wat je verhouding is met die persoon en wat je ervan gedaan wilt krijgen. Sta je oog in oog met een individu dat iets beweert dat niet overeenstemt met de wereld zoals wij die begrijpen, dan stokt het gesprek even, en ga je even in je haar krabben.

Daar ontmoeten twee werelden elkaar die elkaar uitsluiten: de waanwereld en de ware wereld. Dat maak ik zowat dagelijks mee. Als hulpverlener moet ik ervan uitgaan dat ik opgeleid ben om het ‘ware’ te vertegenwoordigen: de rede en de wetenschap. De wanende persoon komt meestal als hulpvrager naar me toe. Dat is wel een aparte verhouding en daar begint het al mee.

Hulpverlening

Apart

Als huisarts vertegenwoordig ik een wereld van orde en regelmaat, van rede en van redelijkheid. Ik ben wetenschappelijk opgeleid en van mij mag verwacht worden dat ik bijblijf met de ontwikkeling van de kennis in mijn vakgebied. Mijn handelen dient in overeenstemming te zijn met het niveau waarop de geneeskunde zich vandaag bevindt.

Dat is niet anders wanneer het om een wanende hulpvrager gaat. Ik ben op dat ogenblik meer dan ooit verplicht om ervan uit te gaan dat ik de waarheid dien. Als ik dat niet zou doen, zou het geen zin hebben op een professionele basis hulp te willen verlenen. Mijn functie wil dat ik als arts de waarheid in pacht heb.

Nu, dat is moeilijk. Als mens mag ik daar mijn twijfels bij hebben en ’s avonds mag ik daarover piekeren, maar als ik overdag oog in oog sta met iemand van wie ik ondervind dat zijn of haar denkpatronen grondig verstoord zijn en dat hij of zij op een punt gekomen is dat het inderdaad storend wordt voor hem- of haarzelf en de omgeving, dan moet ik soms wel knopen doorhakken.

Ik moet er hoe dan ook van uitgaan dat ik er meer over weet zolang het over de gezondheid van de hulpvrager gaat, omdat ik ervoor gestudeerd heb en omdat ik ervoor betaald word. Of ik dat kan en of ik dat goed doe, dat is niet altijd in alle omstandigheden na te gaan. Af en toe gaat er eens een de mist in. Het is elke dag een kwestie van proberen je best te doen.

De extra moeilijkheid bij wanende patiënten is dat je er niet van uit mag gaan dat hun handelen en hun keuzes goed zijn voor hun welbegrepen eigenbelang, laat staan de belangen van de samenleving. Sommigen leggen gevaarlijke gedragingen aan de dag of deinzen er niet voor terug geweld te gebruiken. Of ze verwaarlozen zichzelf etc.

Dat weet je allemaal niet als je eraan begint. Elke nieuwe persoon die voor je zit, is een vers verhaal dat je moet proberen te ontsluieren en dat lukt alleen als je tot een gesprek kunt komen. Of dat lukt, hangt onder meer af van de houding die je aanneemt. Je moet erin slagen je oordeel opzij te zetten. Niet te vroeg en liever zelfs helemaal niet oordelend, maar al luisterend, en die persoon als mens tegemoet treden.

Dat is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Het is een vak apart.

In de praktijk

Klinische waan

Wanen vormen een ernstig symptoom van geestesziekten waaronder de schizofrenie het meest tot de verbeelding spreekt. En dat op allerlei manieren. Zorgen voor geesteszieke personen is een bijzonder uitdagend onderdeel van de huisartsenstiel en van de hulpverlening in bredere zin. Het gaat om mensen die vaak complexe hulp nodig hebben, zowel acuut als chronisch.

Vaak beseffen ze dat niet en vragen ze geen hulp, omdat ze niet vinden dat ze die nodig hebben. Vaak zal de getroffene de zorg, voor zover die verkrijgbaar is, niet zien liggen of die niet aanvaarden, omdat dit het waansysteem zou breken. Wat de patiënt wil, is niet altijd wat de arts wil. Laatstgenoemde ziet in de wanen een symptoom, waarvan de intensiteit iets zegt over de ernst van de toestand, die kan fluctueren in de tijd.

Het succes van de behandeling is dus af te lezen uit het verminderen en het bij voorkeur wegblijven van de wanen. Zo was er de anekdote van de vrouw die bij de psychiater kwam klagen, om te zeggen dat ze de nieuwe pillen niet meer wilde slikken nadat ze had vastgesteld dat ze haar ‘stemmen’ niet meer kon horen.

Ze kon de stemmen nog wel horen, maar niet meer verstaan, alsof de sprekers zich in de verte bevonden. Het idee is dat de patiënt zonder de waan beter zal ‘functioneren.’ Dat is wat we willen, dat de behandeling ertoe leidt dat de betrokkene minder waant en beter ‘functioneert.’ Daarmee bedoelen we dat zijn gedrag meer in overeenstemming is met wat de maatschappij verlangt.

Daar zit een totalitair kantje aan dat verontrust. We proberen het gedrag van een persoon te veranderen op een manier die beter overeenstemt met wat de maatschappij mag verwachten. De behandelende arts zet (genees-)middelen in die niet alleen het gedrag, maar ook de belevingswereld van de behandelde patiënt ingrijpend veranderen.

Doorgaans gebeurt dat met de bereidwillige medewerking van de betrokkene, die vaak wel inziet dat het beter gaat met de medicatie. In sommige gevallen moet dat onder dwang gebeuren. Daar hebben we een wet voor, omtrent de ‘in observatie stelling’ van de geesteszieke persoon die een gevaar stelt voor zichzelf of de omgeving.

Alliantie

Empathie

Tussen hulpvrager en hulpverlener zit van meet af aan een ongelijkheid ingebouwd. De hulpvrager vraagt hulp op grond van zijn lijden, en zit daarbij meteen in de kwetsbare positie van iemand die ook afgewezen kan worden. De hulpvrager heeft een nood, een gebrek of een behoefte die hij uit in een klacht. De vrager is in wezen een klager. Ik stel het een beetje karikaturaal voor om het begrijpelijk te maken.

De hulpverlener heeft macht. Hij of zij kan deuren openen of sluiten. Wat hij beslist kan van grote invloed zijn op het leven van de klager. De hulpverlener heeft de kennis, op grond van zijn opleiding, en bezit het vermogen de taal die zal gebruikt worden, te overheersen. Daar zit het grote gevaar, dat de hulpverlener zijn overwicht bewust of onbewust te baat neemt, om de macht die hij of zij heeft onbehoorlijk uit te buiten.

De ongelijkheid is op zich geen probleem. Er is bijvoorbeeld ook een ongelijkheid tussen ouders en kinderen. De partij met de meeste kennis draagt ook de grootste verantwoordelijkheid. Het is geen probleem als er voldoende liefde en inlevingsvermogen is, om de machtsuitoefening in te zetten waar nodig, in het belang van de betrokkene, die immers nog niet over alle elementen beschikt om zelf tot het juiste besluit te komen.

Dat is mutatis mutandis ook het geval in de verhouding tussen hulpvrager en hulpverlener. Daar komt ervaring bij kijken, training en de juiste ingesteldheid. Zoals ouders in staat zijn het belang van hun kind te laten voorgaan op dat van henzelf, moet ook de hulpverlener in staat zijn te handelen in het belang van de cliënt. Behalve dat eerstgenoemde daar een ereloon voor ontvangt, zou daar geen plaats voor belangen-neming mogen zijn.

Hoe behartig je de belangen van een persoon die waant? Dat is de hele vraag, en daar neemt die ongelijkheid een andere dimensie aan. Het is de hulpvrager die in een waanwereld leeft, en de hulpverlener is de vertegenwoordiger van de echte, ‘niet-wanende’ maatschappij. Abstractie gemaakt van de zeldzame gevallen waar dwang wordt uitgeoefend, is de hulpverlening een vrije dienst die de betrokkene naar eigen inzicht kan aanvaarden of weigeren.

Het kan alleen maar lukken als er op een of andere manier een ‘therapeutische alliantie’ ontstaat: een vertrouwensrelatie die gebaseerd is op wederzijds respect, en in wezen op liefde.

Waarneming

Onzichtbaar

De waan kunnen we waarnemen, tenminste de waan van de ander voor zover die uitlatingen doet die niet stroken met ons wereldbeeld. In een aantal gevallen kan er geen andere verklaring zijn dan dat de ander waant, en wij niet. Filosofisch is dat een zeer wankele constructie, want onze gesprekspartner kan net hetzelfde menen, maar dan omgekeerd.

We hebben wellicht allemaal onze wanen. Sommigen in geringe mate, anderen heftig. Kunnen we ook onze eigen waan waarnemen? In principe niet, want als de waar wordt waargenomen komt het tot een aporie. De waan en de waarheid kunnen niet door dezelfde deur.

Als het om neurotische wanen gaat, dan kunnen ze door de waarneming worden genezen. Dat is zowat de premisse van de psychoanalyse volgens Sigmund Freud. Op een bepaald moment in zijn carrière was de van mening dat de neurose het gevolg is van trauma’s uit het verleden. De psychoanalytische arbeid die de analysant op zichzelf verricht, hierin bijgestaan door zijn therapeut, leidt tot een herkenning van het trauma, en daardoor tot het milderen van de klachten.

Het is een pijnlijk proces, maar het kan tot genezing leiden. Het gaat om een kwetsuur uit het verleden, overgroeid door allerlei afweermechanismen, die de pijn inkapselen en van de waarneming uitsluiten. Daardoor gaat het trauma zich als en abces gedragen: het blijft voortwoekeren in de diepte en het kan pas genezen als het naar de oppervlakte komt, om zijn etter uit te braken.

De waarheid en de waan zitten elkaar achterna. Soms wint de waan, soms de waarheid. De waarheid kan de waan in sommige gevallen genezen, maar de waan kan de waarheid kwetsen. Het is een ongelijke strijd, die we wellicht ooit zullen verliezen, maar die elke dag gestreden moet worden. Het waarnemen van de waan als waan, zou de waan moeten wegnemen. De rede en de waan kunnen logisch gezien niet samen bestaan, want ze sluiten elkaar uit.

In de dagelijkse praktijk zien we dagelijks dat ze hand in hand gaan en de scheidslijn is dikwijls niet zo gemakkelijk te trekken. We moeten af en toe ook onszelf durven in vraag te stellen. Daarom neem ik al twintig jaar deel aan een groepsproces dat intervisie heet.

Paranoïa

De anderen wanen

Het idee dat de ontsluiering van de oorzaak van de psychische ziekte, door de onthulling van trauma’s die in de prille kindheid te zoeken zijn, genezend zou kunnen werken, is aan Sigmund Freud te danken. Dit gaat op voor post-traumatische stress syndromen, een begrip dat in Freuds tijd nog niet bestond, maar het is lang niet voor alle symptomen van geestelijk lijden geldig.

Het omwoelen van het verleden komt van pas bij neurosen, maar als het om psychose gaat, dan blijkt het vaak heel moeilijk te zijn daar met behulp van psychoanalyse iets aan te doen. Psychotische wanen gaan niet weg door waarneming. Hier is de psyché veel ernstiger gestoord. Het gaat, om met een computermetafoor te spreken, om een hardware probleem dat niet met softwaremethodes op te lossen valt.

Je zult vaak zien dat de patiënt de waan afschermt van mogelijke ontmaskering en daarbij allerlei soorten verdedigingsmechanismen in de strijd gooit. Het menselijk vernuft blijkt telkens weer in staat zichzelf een oor aan te naaien en zich van alles wijs te maken om de waarheid niet onder ogen te moeten zien. Een van de veel voorkomende manieren om daar aan te ontsnappen is de paranoïde opstelling. Ik zeg niet dat de patiënt daarvoor kiest. Het is veeleer zo dat hij of zij er toe komt omdat hij of zij niet anders kan.

De wanende neemt zijn waan voor waarheid aan, en als blijkt dat anderen dat niet delen, dan moet er een uitleg komen om deze tegenstelling te verklaren. De paranoïde waan kijkt niet naar zichzelf maar naar de ander als verklaring, voor het verontrustende idee dat de waan niet waar zou kunnen zijn. De anderen hebben een samenzwering opgezet en spannen samen om de waan te dwarsbomen. Of zij zijn onwetend en willen de waanwaarheid niet zien.

Hoe bizar ze ook mag zijn, de waan wil graag gedeeld worden. Het wordt bedenkelijk als dat ook lukt en als meerdere mensen het waansysteem gaan delen. Het wordt dan een collectieve waanwereld, en dat kan gevaarlijke proporties aannemen, zoals in het uiterste geval van sektes die collectieve zelfmoord plegen, om op die manier een andere realiteit te vervoegen, of bijvoorbeeld buitenaardse wezens een genoegen te doen.

Het is misschien ook wat aan het zelfmoordterrorisme ten grondslag ligt, of nog de collectieve verdwazing van het populisme.

Populisme

En meer van dat fraais

We leven in een tijd waarin de waan over de waanzin zegeviert.

Het afgelopen jaar 2016 heeft uitgebreid te zien gegeven hoe de collectieve waan tot grote consequenties kan leiden. Het gaat hier niet om een neurotische of psychotische, maar om een politieke waan: de gekheid van het populisme. Het is niet dat de Brexit, evenals de verkiezing van meneer Trump tot president van het machtigste land op aarde, op zich foute beslissingen zijn, want heeft de kiezer niet altijd gelijk?

Het is dat de campagnes zijn gevoerd aan de hand van leugens en onwaarheden, die een eigen leven gaan leiden, hoezeer ze ook door de wetenschappelijke feiten worden tegengesproken, en dat de kiezer in wezen werd misleid. In het Verenigd-Koninkrijk is het woord van het jaar: ‘post-truth.’ Beweringen die we vroeger klinkklare leugens zouden hebben genoemd, krijgen nu waarheidsgehalte.

De afgelopen twintig jaar heb ik de kiezer steeds humeuriger zien worden. De balorigheid neemt zienderogen toe. Het is een moeilijk vak, politicus. Het gaat er niet om wie de beste oplossingen heeft voor de economische en sociale uitdagingen, maar om wie aantallen kiezers rond zich kan scharen. Degenen die de verkiezingen winnen zijn degenen die het beste het overheersende gemoed van de volksmassa kan uitdrukken.

Politiek gaat om het mobiliseren van gevoelens. Daar zijn de laatste jaren meer en meer gevoelens bij die ik als negatief zou willen omschrijven. Argwaan, achterdocht en wantrouwen bijvoorbeeld. Angst voor de anderen. Agressiviteit, haat, minachting. Wanneer zich dat nu meer en meer verdicht tot een waansysteem, wordt het stilaan benauwd.

We hebben gezien hoe bedrieglijke informatie wordt verspreid om een wereldbeeld te scheppen waarin de werkelijkheid vertekend wordt waargenomen. De wanende kan de waan en de werkelijkheid niet meer uit elkaar kan houden, noch de waan van de waarheid onderscheiden. Als het om een collectieve waan lijkt te gaan, zoals nu het geval is, mogen we ons beginnen zorgen maken.

Hoever zal dat nog doorgaan dat proces, en zal het ooit stoppen?

Oplossingen

Waakzaam blijven

Het enige wat we kunnen doen is de waarheid zo goed mogelijk ontsluieren en de waan zo goed mogelijk ontmaskeren. Daar ben je een heel leven mee bezig. Dat geldt voor iedereen wellicht, maar er komt voor mij iets bij: het hulpverlener zijn, huisarts in mijn geval. Andere hulpverleners zullen dat herkennen. We moeten kritisch blijven voor ons eigen functioneren.

Daarom doe ik al jaren mee aan een groepsproces waarbij we elkaar als huisartsen treffen een avond per maand, tien keer per jaar zonder de vakantiemaanden. Het is een manier om van elkaar te vernemen hoe we met de uitdagingen omgaan, en van elkaar te leren. Dat helpt om het eigen psychisch evenwicht te bewaren in de omgang met hulpvragers die psychotische kenmerken vertonen.

Deze gespreksavonden helpen ons in focus te blijven. Dat is wellicht goed voor alle soorten en vormen van hulpverlening, maar nog des te meer wanneer we het hebben over zorgen voor psychiatrische patiënten, en meer in het bijzonder mensen die wanen. De paradox is nu dat je die mensen moeilijk kunt helpen als je hen niet tegemoet treedt. Dat lukt pas als je tenminste gedeeltelijk in de waan meegaat.

Het is alleen door een ontmoeting tot stand te brengen dat we kunnen hopen een band te scheppen die ons in staat zal stellen de scheve situatie recht te trekken, die tot het consult heeft geleid. Dat is wat we als huisarts proberen te doen: problemen oplossen, naarmate ze rijzen. Dat is de dienst die we verlenen en dat moeten we zo goed mogelijk doen.

We mogen daarbij best streng voor onszelf zijn. Tenminste toch proberen de kwaliteit van de zorg hoog te houden, door bij te blijven en het eigen handelen aan de feedback van collega’s te onderwerpen. En trouwens ook aan de feedback van patiënten. Ik moet eerlijk bekennen dat ik ook van hen veel heb geleerd in de vijfendertig jaar carrière die ik achter de rug heb.

Ik ben daar zoveel mee bezig ben, met waan en waanzin, onder meer omdat ik op een bepaald punt zorg voor middelengebruikers ben gaan verstrekken. In die populatie, met al mijn respect voor deze mensen, komen veel psychiatrische stoornissen voor. Het druggebruik is vaak een symptoom voor een onderliggende ziekte.  Ik heb in al die jaren heel veel hulpvragers voorbij zien trekken. Ik heb heel veel aan hen te danken en ik ben heel blij dat ik dat werk mag doen.